Cetoacidose Diabética: Manejo Inicial e Conduta Essencial

SMS Piracicaba - Secretaria Municipal de Saúde de Piracicaba (SP) — Prova 2019

Enunciado

Paciente do sexo feminino, 16 anos de idade, diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 há seis anos, com seguimento ambulatorial irregular, em uso de Insulinas glargina e glulisina. Por medo de ganhar peso passou a omitir doses de Insulina e suspendeu todas as aplicações nas últimas 48 horas. Evolui com mal-estar, fraqueza, aumento da sede e do débito urinário, procurando atendimento em Pronto Socorro. Ao exame físico: REG, desidratada 3+/4+, descorada 1+/4+; PA = 110 x 70 mmHg; respiração tipo Kussmaul, com frequência respiratória = 26 irpm; frequência cardíaca = 110 bpm; ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações; abdome plano, ruídos hidroaéreos presentes, doloroso difusamente à palpação. Peso 60 kg. Realizada glicemia capilar = HI. Iniciada expansão volêmica com SF 0,9% 1000 ml ao longo da primeira hora, momento em que são disponibilizados os seguintes exames: glicemia 350 mg/dl, ureia 40, creatinina 1,0; sódio 140 mg/dl, potássio 5,6 mg/dl; gasometria venosa com pH 7,15, pCO2 25, BIC 10; urina I com glicosúria 4+ e cetonúria positiva. Hemograma com Hb 14,8, Ht 45%, PLQ 280.000, GB 12800. Considerando o exposto acima, qual a melhor conduta neste momento?

Alternativas

1. A) Continuar expansão volêmica com SF 0,9% 1.000 ml/h e iniciar insulina regular por via endovenosa, em BIC com infusão equivalente a 10 unidades por hora. Aferir glicemia capilar de 1/1 hora. Monitorar glicemia, sódio, potássio e gasometria venosa de 2/2 horas.
2. B) Continuar expansão volêmica com SF 0,9% + KCL 19,1% 500 ml/hora e iniciar insulina regular por via endovenosa, em BIC, com infusão equivalente a 06 unidades por hora. Monitorar glicemia capilar, glicemia, sódio, potássio e gasometria venosa de 2/2 horas.
3. C) Prescrever novamente SF 0,9% 1000 ml, dose única de insulina regular 10 UI por via subcutânea e encaminhar para seguimento ambulatorial.
4. D) Continuar expansão volêmica com SF 0,45% 500 ml/hora e iniciar insulina regular por via endovenosa, em BIC, com infusão equivalente a 06 unidades por hora. Aferir glicemia capilar de 1/1 hora. Monitorar glicemia, sódio, potássio e gasometria venosa de 2/2 horas.
5. E) Continuar expansão volêmica com SF 0,45% + KCL 19,1% 500 ml/hora e iniciar insulina regular por via endovenosa, em BIC, com infusão equivalente a 06 UI por hora. Aferir glicemia capilar de 1/1 hora. Monitorar glicemia, sódio, potássio e gasometria venosa de 2/2 horas.

Pérola Clínica

CAD: Após bolus inicial, SF 0,45% e insulina EV 0,1 U/kg/h. Monitorar K+ e glicemia rigorosamente.

Resumo-Chave

No manejo da cetoacidose diabética, após a fase inicial de expansão volêmica com soro fisiológico 0,9%, se o sódio estiver normal ou elevado, deve-se passar para soro fisiológico 0,45%. A insulina regular deve ser iniciada por via endovenosa em bomba de infusão contínua na dose de 0,1 U/kg/h, e o potássio deve ser monitorado de perto, pois tende a cair com a insulinoterapia.

Contexto Educacional

A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda grave do diabetes mellitus, mais comum no tipo 1, caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia. É uma emergência médica que exige reconhecimento rápido e tratamento intensivo. A fisiopatologia envolve a deficiência absoluta ou relativa de insulina, levando ao aumento de hormônios contrarreguladores, lipólise e produção de corpos cetônicos. Para residentes, a compreensão da CAD é fundamental, pois é uma condição frequente e potencialmente fatal. O diagnóstico da CAD baseia-se na tríade de hiperglicemia (>250 mg/dL), acidose metabólica (pH < 7,3 e bicarbonato < 18 mEq/L) e cetonemia/cetonúria. O quadro clínico inclui desidratação, náuseas, vômitos, dor abdominal, respiração de Kussmaul e alteração do nível de consciência. A conduta inicial é a reposição volêmica agressiva com soro fisiológico 0,9% para restaurar a perfusão e corrigir a desidratação. Após o bolus inicial, se o sódio estiver normal ou alto, a solução pode ser trocada para soro fisiológico 0,45%. O tratamento da CAD também inclui a insulinoterapia endovenosa contínua (0,1 U/kg/h) para suprimir a cetogênese e reduzir a glicemia, e a reposição de potássio, que é essencial para prevenir arritmias, mas deve ser guiada pelos níveis séricos. O monitoramento frequente de glicemia, eletrólitos e gasometria é crucial para guiar o tratamento e prevenir complicações. A correção da acidose e a resolução da cetose são os objetivos finais, e a transição para insulina subcutânea deve ser feita apenas quando o paciente estiver estável e tolerando dieta oral.

Perguntas Frequentes

Qual a conduta inicial na cetoacidose diabética (CAD)?

A conduta inicial na CAD envolve a reposição volêmica agressiva com soro fisiológico 0,9% para corrigir a desidratação e melhorar a perfusão. Após o bolus inicial, a escolha do fluido pode mudar para soro fisiológico 0,45% se o sódio estiver normal ou elevado.

Quando e como iniciar a insulina na CAD?

A insulina regular deve ser iniciada após a reposição volêmica inicial, por via endovenosa em bomba de infusão contínua, na dose de 0,1 U/kg/h. O objetivo é reduzir a glicemia em 50-75 mg/dL/h e suprimir a cetogênese.

Por que o potássio é tão importante no manejo da CAD?

O potássio é crucial porque, apesar de poder estar normal ou elevado inicialmente devido à acidose, a insulinoterapia e a correção da acidose levam à sua entrada nas células, causando hipocalemia. A reposição de potássio é frequentemente necessária para prevenir arritmias cardíacas, mas só deve ser iniciada se o potássio sérico for < 5,2 mEq/L.

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