UniEVANGÉLICA - Universidade Evangélica de Goiás — Prova 2015
José, 40 anos, foi admitido no pronto-socorro com queixa de aumento do volume abdominal e coloração amarelada da pele, há três semanas. Relata ter notado importante aumento do volume abdominal nestes últimos 10 dias. Nega episódios febris, relata ser etilista de longa data (aproximadamente 20 anos), com ingesta de um litro de aguardente por dia nesse período. Nega outras comorbidades conhecidas, mas relata que não faz acompanhamento médico. Ao exame: BEG; ictérico (2+/4); desidratado (1+/4); afebril; presença de telangiectasias em tronco; RCR 2T BNF S/S FC: 98 bpm; PA: 90 x 60 mmHg; MV + SEM RA; FR: 22 irpm; abdome: distendido; ascítico; indolor; RHA+, Glasgow 15. Exames laboratoriais: hemograma: Hb: 11 g/dl - HT: 35%; leucograma: 3.300; leucócitos (0/0/2/70); ureia: 33 mg/dl - creatinina: 1,1 mg/dl - INR: 1,3 - Na: 130 mEq/L - K: 4,2 mEq/L - proteínas totais: 4,3 g/dl (albumina sérica: 3,2 g/dl); paracentese: contagem total e diferencial (50 leucócitos / 20 PMN); Gram: negativo; cultura: negativa; albumina: 1,5 g/dl. Qual deve ser a estratégia inicial de tratamento para esse paciente?
Ascite cirrótica descompensada → Dieta hipossódica + Espironolactona e Furosemida (100:40 mg VO) é tratamento inicial.
O paciente apresenta ascite volumosa em contexto de etilismo crônico e sinais de descompensação hepática (icterícia, telangiectasias, hipoalbuminemia, INR elevado, hiponatremia). A paracentese diagnóstica descartou PBE (PMN < 250). O tratamento inicial da ascite não complicada envolve restrição de sódio e diuréticos.
A ascite é a complicação mais comum da cirrose hepática descompensada, afetando cerca de 50% dos pacientes em 10 anos. Sua presença indica um estágio avançado da doença hepática e está associada a um pior prognóstico. O manejo adequado da ascite é crucial para prevenir complicações como a peritonite bacteriana espontânea (PBE) e a síndrome hepatorrenal, sendo um tópico frequente em provas de residência médica. A fisiopatologia da ascite cirrótica envolve vasodilatação esplâncnica, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e retenção de sódio e água. O diagnóstico é clínico, confirmado por ultrassonografia abdominal. A paracentese diagnóstica é fundamental para excluir PBE, especialmente em pacientes com febre, dor abdominal, piora da função renal ou encefalopatia. A contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico é o principal critério diagnóstico para PBE. O tratamento inicial da ascite não complicada baseia-se na restrição de sódio na dieta (geralmente < 2g/dia) e na terapia diurética combinada com espironolactona e furosemida. A espironolactona é um antagonista da aldosterona, e a furosemida é um diurético de alça; a combinação é mais eficaz e minimiza os distúrbios eletrolíticos. A proporção inicial recomendada é de 100 mg de espironolactona para 40 mg de furosemida, com ajustes graduais da dose. A paracentese de grande volume com reposição de albumina é reservada para ascite refratária ou para alívio sintomático em casos de grande volume.
A conduta inicial para ascite não complicada em cirróticos envolve restrição de sódio na dieta (até 2g/dia) e uso combinado de diuréticos, como espironolactona e furosemida, na proporção de 100:40 mg, respectivamente.
A paracentese de alívio é indicada para ascite volumosa que causa desconforto respiratório ou dor abdominal significativa, ou como tratamento para ascite refratária. Se mais de 5 litros forem removidos, albumina deve ser reposta.
A PBE é diagnosticada pela paracentese com contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³. A ascite não complicada tem PMN < 250 células/mm³ e ausência de sinais de infecção sistêmica.
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