USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2023
Homem, 60 anos, portador do hepatite C diagnosticada há 20 anos, sem tratamento. Refere aumento progressivo do volume abdominal, edema nos membros inferiores e alteração do ciclo sono vigília. Exame físico: REG, descorado +/4+, hidratado. Abdome globoso, presença de macicez móvel e do sinal do piparote. Exames laboratoriais: Cr: 1,0 mg/dl. Na: 121 mEq/ L, K: 3,8 mEq/L. Qual é o local de ação do diurético mais indicado?
Na ascite cirrótica com hiponatremia, o diurético de escolha é a espironolactona (antagonista da aldosterona), que age no ducto coletor.
Pacientes com cirrose e ascite frequentemente desenvolvem hiperaldosteronismo secundário, levando à retenção de sódio e água. A espironolactona, um antagonista da aldosterona, atua no ducto coletor renal, promovendo a natriurese e diurese, sendo o diurético de primeira linha para ascite cirrótica, especialmente na presença de hiponatremia.
A ascite é a complicação mais comum da cirrose hepática e um marcador de descompensação, afetando significativamente a qualidade de vida e o prognóstico dos pacientes. Para residentes, é fundamental compreender a fisiopatologia complexa da ascite, que envolve hipertensão portal, vasodilatação esplâncnica, ativação de sistemas neuro-humorais e retenção renal de sódio e água. A cirrose por hepatite C, como no caso apresentado, é uma causa comum de doença hepática crônica que evolui para ascite. O manejo da ascite cirrótica baseia-se na restrição de sódio e no uso de diuréticos. A espironolactona, um antagonista da aldosterona, é o diurético de primeira escolha devido ao hiperaldosteronismo secundário que ocorre na cirrose. Ela atua no ducto coletor renal, inibindo a reabsorção de sódio e água e a secreção de potássio. Geralmente, é combinada com um diurético de alça, como a furosemida, para otimizar a diurese e prevenir distúrbios eletrolíticos, mantendo uma proporção de 100mg de espironolactona para 40mg de furosemida. A hiponatremia (Na < 130 mEq/L), como a observada no paciente (121 mEq/L), é comum em pacientes com cirrose avançada e ascite, sendo um fator prognóstico negativo. Embora a espironolactona seja indicada, a hiponatremia pode ser um desafio no manejo diurético, exigindo restrição hídrica e monitoramento rigoroso. A alteração do ciclo sono-vigília sugere encefalopatia hepática, outra complicação da cirrose que deve ser investigada. O conhecimento aprofundado do local de ação dos diuréticos e suas implicações clínicas é essencial para um tratamento eficaz e seguro da ascite cirrótica.
A ascite na cirrose hepática resulta de uma combinação de fatores: hipertensão portal, que aumenta a pressão hidrostática nos capilares esplâncnicos; hipoalbuminemia, que diminui a pressão oncótica plasmática; e retenção renal de sódio e água devido à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simpático, em resposta à vasodilatação esplâncnica e subsequente hipovolemia arterial efetiva.
A espironolactona é o diurético de primeira linha porque a cirrose hepática descompensada leva a um hiperaldosteronismo secundário, que causa retenção de sódio e água. Como antagonista da aldosterona, a espironolactona age no ducto coletor renal, bloqueando a reabsorção de sódio e a secreção de potássio, sendo muito eficaz na reversão da retenção de fluidos e na correção da hipocalemia que pode ser induzida por outros diuréticos.
A hiponatremia em pacientes cirróticos com ascite é um marcador de gravidade e pode ser exacerbada por diuréticos. Embora a espironolactona seja o diurético de escolha, a hiponatremia dilucional pode limitar o uso de diuréticos em casos graves. O manejo envolve restrição hídrica e, em alguns casos, o uso de antagonistas do receptor de vasopressina (vaptanos), embora estes últimos sejam usados com cautela devido a potenciais efeitos adversos.
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