Artrite Reumatoide: Manejo Terapêutico e Droga de Escolha

TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2024

Enunciado

Uma mulher, 44 anos, vem à consulta de rotina no ambulatório de reumatologia. Ela já é paciente desse serviço e sua última consulta foi há três meses. Refere que iniciou, nesse intervalo, com novos sintomas de dor e aumento de volume em ambos os punhos, joelhos e em metacarpofalangeanas. Houve até maior tempo de rigidez matinal, associada a essa piora. Vem em uso regular de prednisolona 10 mg pela manhã, metotrexate 20 mg uma vez por semana, hidroxicloroquina (HCQ) 400 mg pela manhã e sulfassalazina 1 g a cada 12 horas, desde última consulta. Teve diarreia com uso de leflunomina, não tolerando essa medicação. Tem anticorpos anticitrulina positivos em altos títulos. Assinale a alternativa correta no que diz respeito ao tratamento da artrite reumatoide (AR).

Alternativas

1. A) Prednisolona em baixas doses não demanda prevenção de osteoporose na AR.
2. B) Metotrexate (MTX) é a droga de escolha no tratamento da AR.
3. C) Não se recomenda, desde 2018, o uso de ácido fólico em pacientes com MTX.
4. D) A HCQ é superior no controle de evolução da doença em comparação ao MTX.

Pérola Clínica

Metotrexate = droga de escolha (âncora) no tratamento inicial da Artrite Reumatoide.

Resumo-Chave

O Metotrexate é o padrão-ouro no tratamento da AR devido à sua eficácia, perfil de segurança conhecido e baixo custo, sendo a primeira escolha na ausência de contraindicações.

Contexto Educacional

O tratamento da Artrite Reumatoide (AR) baseia-se no uso precoce de Medicamentos Modificadores do Curso da Doença (DMARDS). O Metotrexate (MTX) permanece como a primeira linha global, exceto em casos de contraindicação absoluta (como hepatopatia grave ou gestação). A estratégia "treat-to-target" visa a remissão ou baixa atividade da doença, ajustando a terapia a cada 3-6 meses. Em pacientes com fatores de mau prognóstico, como altos títulos de Anti-CCP ou fator reumatoide, a agressividade terapêutica inicial é crucial para evitar incapacidade funcional permanente.

Perguntas Frequentes

Por que o metotrexate é considerado a droga âncora na AR?

O metotrexate (MTX) é a base do tratamento da Artrite Reumatoide (AR) devido à sua alta taxa de retenção terapêutica, eficácia comprovada na redução da atividade da doença e na prevenção de danos radiográficos (erosões). Ele atua como um antagonista do ácido fólico, inibindo a diidrofolato redutase, o que reduz a proliferação de células inflamatórias. Sua posologia semanal facilita a adesão, e ele pode ser usado em monoterapia ou em combinação com outros DMARDS ou biológicos.

Qual a importância da suplementação de ácido fólico com MTX?

A suplementação de ácido fólico (ou ácido folínico) é mandatória para pacientes em uso de metotrexate. Ela reduz significativamente a incidência de efeitos colaterais comuns, como náuseas, vômitos, estomatite e elevação de transaminases hepáticas, sem comprometer a eficácia clínica da droga no controle da artrite. Geralmente, prescreve-se 5mg a 10mg por semana, administrados pelo menos 24 horas após a dose do MTX.

Quando indicar prevenção de osteoporose em pacientes com AR usando corticoides?

Diferente do que sugere a alternativa incorreta, qualquer paciente com AR em uso de prednisolona (mesmo em doses baixas como 2,5mg a 7,5mg/dia) por mais de 3 meses deve ser avaliado para o risco de osteoporose induzida por glicocorticoides. A prevenção inclui suplementação de cálcio e vitamina D, além do uso de bisfosfonatos dependendo do escore de risco (FRAX) ou densitometria óssea, conforme diretrizes da ACR.

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