INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2021
Paciente de 50 anos de idade, masculino, obeso, diabético, hipertenso, procura hospital pronto-socorro com queixa de dispneia aos pequenos esforços há 4 dias. Tosse não-produtiva. Febre não-mensurada. Refere anosmia e ageusia. Ao exame, paciente em mal estado geral, taquidispnéico, taquicárdico, tossindo, com tiragem intercostal e supraesternal. Submetido a tomografia de tórax de urgência, demonstrando mais de 70% de imagens “em vidro-fosco” no parênquima pulmonar, bilateralmente. Saturação de O2 de 60% em ar ambiente. O médico assistente optou por internação hospitalar de urgência e subsequente intubação orotraqueal, na mesma data da internação. Duas tentativas de extubação, sem sucesso, após 2 dias de intubação. Com base nas informações fornecidas, qual o momento para indicar uma traqueostomia para esse paciente?
Traqueostomia em VM prolongada: considerar após 10-14 dias de intubação, especialmente com falha de desmame.
A indicação de traqueostomia em pacientes com ventilação mecânica prolongada, como neste caso de COVID-19 grave, geralmente ocorre após 10-14 dias de intubação orotraqueal. Este período permite avaliar a evolução clínica e as chances de desmame, minimizando os riscos associados à intubação prolongada e à própria traqueostomia.
A traqueostomia é um procedimento cirúrgico que estabelece uma via aérea artificial diretamente na traqueia, sendo frequentemente indicada em pacientes com necessidade de ventilação mecânica prolongada ou proteção de via aérea a longo prazo. É uma decisão importante na UTI, com implicações significativas para o paciente e a equipe de saúde. A indicação do momento ideal para a traqueostomia em pacientes intubados e em ventilação mecânica é um tema de debate, mas a maioria das diretrizes sugere considerar o procedimento após 10 a 14 dias de intubação orotraqueal. Este período permite avaliar a reversibilidade da condição subjacente que levou à insuficiência respiratória e as chances de sucesso do desmame ventilatório. A traqueostomia precoce (antes de 7 dias) não demonstrou benefícios claros em mortalidade ou tempo de ventilação mecânica em comparação com a traqueostomia tardia (após 10-14 dias), mas pode reduzir o tempo de sedação e a incidência de pneumonia associada à ventilação. No entanto, a decisão deve ser individualizada, considerando o quadro clínico do paciente, suas comorbidades e o prognóstico geral. A falha de extubação por si só não é um critério isolado para traqueostomia, mas sim um indicativo de dificuldade no desmame que, associado ao tempo de intubação, pode levar à sua indicação.
A traqueostomia visa facilitar o desmame ventilatório, reduzir o trabalho respiratório, melhorar o conforto do paciente, permitir melhor higiene brônquica e prevenir complicações da intubação orotraqueal prolongada, como lesões laríngeas e estenose traqueal.
As vantagens incluem maior conforto para o paciente, menor risco de lesão de cordas vocais e laringe, melhor higiene oral, facilitação da comunicação e alimentação, e potencial para desmame mais rápido da ventilação mecânica.
Além do tempo de intubação (geralmente 10-14 dias), deve-se considerar o prognóstico neurológico e respiratório do paciente, a presença de comorbidades, a dificuldade no desmame ventilatório e a necessidade de proteção de via aérea a longo prazo.
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