TECM Prática - Prova Prática de Clínica Médica — Prova 2025
Caso clínico: Carlos, 34 anos, foi encaminhado ao psiquiatra após episódio de comportamento agressivo no trabalho, seguido de três dias de euforia, pouca necessidade de sono, fala acelerada e gastos excessivos. A esposa relata que, há cerca de oito meses, ele passou por um período de apatia, isolamento social e lentificação psicomotora. Carlos nunca havia buscado ajuda psiquiátrica. Ele é saudável, não faz uso de substâncias e seus exames laboratoriais de triagem estão normais. Recusa internação e deseja seguir trabalhando. A psiquiatra suspeita de transtorno bipolar tipo I, mas ainda está em avaliação do diagnóstico e planejamento terapêutico inicial. Qual a conduta inicial mais adequada para esse paciente?
Mania aguda → Antipsicóticos atípicos ou Lítio/Valproato (após triagem laboratorial).
No episódio de mania aguda, antipsicóticos atípicos são preferidos pela rapidez de ação e por não exigirem exames prévios imediatos como o Lítio.
O Transtorno Bipolar Tipo I é caracterizado pela presença de ao menos um episódio de mania. Na fase aguda de mania, o objetivo é o controle comportamental e a estabilização do humor. Antipsicóticos atípicos (como quetiapina, olanzapina ou risperidona) são frequentemente utilizados como primeira linha devido ao seu perfil de eficácia e rapidez. O Lítio e o Valproato são pilares do tratamento a longo prazo, mas exigem monitoramento laboratorial rigoroso (litemia, função renal, hemograma e função hepática). O diagnóstico diferencial com transtornos por uso de substâncias e condições médicas gerais é essencial antes de fechar o diagnóstico definitivo.
O Lítio é considerado o padrão-ouro para a manutenção do transtorno bipolar, porém, no cenário de mania aguda, sua introdução imediata sem exames laboratoriais é contraindicada. É mandatório avaliar a função renal (creatinina e ureia) e a função tireoidiana (TSH e T4 livre), uma vez que o lítio possui uma janela terapêutica estreita e potencial toxicidade orgânica. Além disso, o tempo para atingir níveis terapêuticos e observar resposta clínica é geralmente de 5 a 7 dias, o que pode ser insuficiente para conter a agitação psicomotora e a agressividade de um paciente em mania franca. Por outro lado, os antipsicóticos atípicos, como a quetiapina ou risperidona, oferecem um controle mais rápido dos sintomas comportamentais e podem ser iniciados com maior segurança imediata enquanto os exames de triagem são processados.
O uso de antidepressivos, especialmente os tricíclicos como a amitriptilina ou os ISRS em monoterapia, é um dos maiores riscos no manejo de pacientes com transtorno bipolar não diagnosticado. Em pacientes com predisposição genética ou histórico de episódios maníacos, essas medicações podem precipitar a chamada 'virada maníaca', transformando um quadro depressivo em mania aguda ou hipomania. Além disso, o uso crônico de antidepressivos sem a proteção de um estabilizador de humor pode levar ao fenômeno de ciclagem rápida, onde o paciente apresenta quatro ou mais episódios de humor em um ano, tornando o tratamento muito mais complexo e o prognóstico reservado. Portanto, a estabilização do humor deve sempre preceder ou acompanhar qualquer tentativa de tratamento para a fase depressiva.
A indicação de internação psiquiátrica no transtorno bipolar tipo I baseia-se primordialmente na segurança do paciente e de terceiros. Critérios clássicos incluem risco iminente de autoagressão ou suicídio, comportamento heteroagressivo ou violento decorrente da irritabilidade maníaca, e a presença de sintomas psicóticos (delírios de grandeza ou alucinações). Além disso, o prejuízo funcional grave, como gastos financeiros que comprometem o patrimônio familiar, exposição a situações de risco social ou sexual, e a incapacidade de autocuidado básico, justificam a hospitalização. Quando o paciente recusa a internação voluntária, mas apresenta risco claro, a internação involuntária deve ser considerada conforme a legislação vigente, visando a estabilização clínica e a proteção da integridade do indivíduo.
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