USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2025
Homem, 55 anos de idade, após apresentar melena, foi submetido à endoscopia digestiva alta que mostrou varizes de esôfago com sinais de sangramento recente. Feito diagnóstico de cirrose por vírus C. O cálculo do escore de Child era de B8 e MELD-Na de 20. A tomografia de abdome demonstrou fígado com superfícies irregulares, diminuído de tamanho, recanalização da veia paraumbilical com nódulos de 3 cm no segmento VII e 2 cm no segmento VI, com realce na fase arterial e lavagem na fase tardia (wash-out), esplenomegalia, varizes perigástricas, periesplênicas e shunt esplenorrenal. Qual é a melhor conduta neste caso?
Cirrose + HCC (critérios de Milão) + Child B8 + MELD-Na 20 → Transplante hepático.
Pacientes com cirrose e hepatocarcinoma que se enquadram nos critérios de Milão (nódulos únicos < 5cm ou até 3 nódulos < 3cm) e possuem disfunção hepática significativa (Child B ou C, MELD elevado) têm o transplante hepático como a melhor opção terapêutica, pois trata tanto o tumor quanto a doença hepática subjacente.
O hepatocarcinoma (HCC) é a complicação mais comum da cirrose hepática, sendo a cirrose por vírus C um fator de risco significativo. O diagnóstico precoce é crucial para o sucesso do tratamento, e a vigilância com ultrassonografia é recomendada para pacientes de risco. A decisão terapêutica para HCC em pacientes cirróticos é complexa e depende de múltiplos fatores, incluindo a extensão do tumor, a função hepática (avaliada por Child-Pugh e MELD-Na) e o estado geral do paciente. Neste caso, o paciente apresenta cirrose descompensada (Child B8 e MELD-Na 20) e HCC com nódulos que se enquadram nos critérios de Milão (um nódulo de 3 cm e outro de 2 cm). Os critérios de Milão são internacionalmente aceitos para selecionar pacientes com HCC que terão bom prognóstico após o transplante hepático. A presença de varizes esofágicas com sangramento recente e shunt esplenorrenal reforçam a descompensação da cirrose. A hepatectomia regrada, embora seja uma opção para HCC em pacientes com boa função hepática, é contraindicada em cirróticos com Child B ou C devido ao alto risco de insuficiência hepática pós-operatória. A quimioterapia exclusiva geralmente é reservada para casos avançados ou como terapia paliativa. O transplante hepático, ao substituir o fígado doente, trata tanto a cirrose quanto o HCC, oferecendo a melhor chance de cura e sobrevida a longo prazo para pacientes que preenchem os critérios.
Os critérios de Milão incluem um único nódulo de hepatocarcinoma com diâmetro igual ou inferior a 5 cm, ou até três nódulos, nenhum deles com diâmetro superior a 3 cm.
O paciente apresenta cirrose descompensada (Child B8, MELD-Na 20) e hepatocarcinoma que se enquadra nos critérios de Milão (nódulos de 3 cm e 2 cm). O transplante trata tanto a doença hepática subjacente quanto o tumor, oferecendo a melhor sobrevida.
A hepatectomia regrada em cirróticos é limitada pela reserva funcional hepática. Em pacientes com Child B ou C, o risco de descompensação pós-operatória e insuficiência hepática é muito alto, tornando o transplante uma opção mais segura e eficaz.
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