SMS-SP - Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo — Prova 2024
Um paciente de 55 anos de idade, com cirrose hepática avançada decorrente de hepatite C, é admitido para um transplante hepático de doador falecido. No pré- operatório, seus sinais vitais são PA = 96 mmHg x 70 mmHg, FC = 49 bpm, FR = 18 irpm e temperatura = 37 °C, SatO2 = 95% em ar ambiente. O paciente não apresenta febre ou qualquer sinal de infecção. Com base nos sinais vitais apresentados, assinale a alternativa correspondente à conduta mais apropriada no caso desse paciente.
Bradicardia inexplicada no pré-op de transplante hepático → Adiar + Avaliação cardiológica completa.
Embora a cirrose cause alterações hemodinâmicas, uma bradicardia sinusal (FC 49) em paciente estável exige exclusão de patologias cardíacas primárias antes de um procedimento de grande porte como o transplante.
O transplante hepático é uma cirurgia de altíssima complexidade com grandes oscilações hemodinâmicas, especialmente na fase de reperfusão. Pacientes com cirrose avançada frequentemente apresentam um estado hiperdinâmico (débito cardíaco elevado e resistência vascular sistêmica baixa). A presença de bradicardia (FC < 50 bpm) foge a esse padrão e pode indicar doença do nó sinusal ou outras cardiopatias que aumentam a mortalidade perioperatória. A coordenação entre a equipe de transplante e a cardiologia é essencial para mitigar riscos.
A bradicardia no pré-operatório de transplante hepático é crítica porque o procedimento envolve o clamping da veia cava e da artéria hepática, seguido pela reperfusão do novo órgão. Esse processo causa flutuações hemodinâmicas severas e liberação de citocinas inflamatórias. Um paciente com bradicardia sinusal significativa (FC 49) pode não ter reserva cronotrópica para compensar a queda de pré-carga ou pode apresentar disfunção do nó sinusal exacerbada pelo estresse cirúrgico. A avaliação cardiológica visa descartar miocardiopatia do cirrótico ou doença isquêmica oculta, garantindo que o débito cardíaco possa ser mantido durante as fases críticas da cirurgia, prevenindo paradas cardiorrespiratórias intraoperatórias.
A avaliação cardiológica completa deve incluir eletrocardiograma de repouso para avaliar o intervalo QT (frequentemente prolongado na cirrose) e arritmias. O ecocardiograma transtorácico é essencial para avaliar a função sistólica e diastólica, além de pesquisar sinais de hipertensão portopulmonar. Em pacientes com fatores de risco, o ecocardiograma de estresse com dobutamina ou cintilografia miocárdica pode ser necessário, embora a sensibilidade seja menor na cirrose devido à vasodilatação basal. O objetivo é estratificar o risco de eventos cardíacos maiores e otimizar o manejo de fluidos e inotrópicos durante o transplante, garantindo a segurança do paciente.
A hipotensão arterial (PA sistólica < 100 mmHg) é um achado comum e muitas vezes esperado em pacientes com cirrose avançada, devido à produção excessiva de óxido nítrico e consequente vasodilatação sistêmica e esplâncnica. No entanto, essa hipotensão costuma ser acompanhada de uma frequência cardíaca compensatória normal ou elevada, caracterizando o estado hiperdinâmico. Uma frequência cardíaca de 49 bpm em um contexto de pressão limítrofe é atípica e sugere que os mecanismos compensatórios estão falhando ou que existe uma patologia cardíaca concomitante, exigindo investigação rigorosa antes de submeter o paciente ao estresse hemodinâmico extremo do transplante hepático.
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