CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2009
Qual das situações abaixo apresenta maior risco de rejeição em um transplante de córnea?
Neovascularização profunda no leito receptor → quebra do privilégio imunológico → ↑ risco de rejeição.
A córnea é um local de privilégio imunológico devido à sua avascularidade. A presença de vasos profundos no leito receptor facilita o acesso de células inflamatórias e anticorpos ao enxerto, elevando drasticamente o risco de rejeição imunológica.
O transplante de córnea é o transplante de tecidos mais bem-sucedido em humanos devido ao privilégio imunológico. No entanto, condições que induzem angiogênese no leito receptor, como queimaduras químicas, infecções prévias (ceratite herpética) ou inflamações crônicas, transformam o olho em um ambiente 'de alto risco'. O conhecimento dos fatores de risco é crucial para o planejamento cirúrgico e para o regime de imunossupressão tópica pós-operatória. Clinicamente, a rejeição endotelial é a mais perigosa, pois as células endoteliais têm capacidade regenerativa limitada. O diagnóstico precoce baseia-se na identificação de edema estromal súbito, precipitados ceráticos e hiperemia ciliar. O tratamento padrão envolve o uso de corticosteroides tópicos de alta potência em intervalos frequentes, podendo-se associar pulsoterapia venosa ou corticoides subconjuntivais em casos graves para tentar reverter o quadro e salvar a transparência da córnea.
A córnea normal é avascular, o que contribui para o seu 'privilégio imunológico', limitando o acesso do sistema imune aferente e eferente ao tecido transplantado. Quando o leito receptor apresenta neovascularização profunda, especialmente em múltiplos quadrantes, ocorre uma quebra dessa barreira. Os vasos sanguíneos funcionam como condutos para linfócitos T, macrófagos e anticorpos, permitindo o reconhecimento rápido de antígenos do complexo de histocompatibilidade principal (MHC) do doador. Isso acelera a cascata inflamatória e a resposta imune celular, que é a principal via de rejeição do endotélio corneano, resultando em edema e perda de transparência do enxerto se não tratada precocemente com corticoterapia intensiva.
A falência primária do enxerto ocorre logo nos primeiros dias após a cirurgia e geralmente está relacionada à qualidade do tecido do doador, como baixa densidade de células endoteliais (menos de 1.500-2.000 células/mm²) ou trauma cirúrgico excessivo, resultando em uma córnea que nunca 'clareia'. Já a rejeição é um processo imunológico mediado por células que ocorre após um período de latência (geralmente após as primeiras 2 semanas). Na rejeição, um enxerto que estava previamente transparente torna-se edemaciado, frequentemente acompanhado de sinais inflamatórios como a linha de Khodadoust (precipitados ceráticos organizados em linha no endotélio), indicando uma resposta ativa do hospedeiro contra o tecido do doador.
O transplante lamelar, como o DALK (ceratoplastia lamelar anterior profunda) ou o DSAEK/DMEK (ceratoplastias endoteliais), tende a apresentar menores taxas de rejeição imunológica total em comparação à ceratoplastia penetrante (PK). No DALK, o endotélio do receptor é preservado, eliminando o risco de rejeição endotelial, que é a forma mais grave e comum de perda do enxerto. Nas técnicas endoteliais, embora ainda exista risco de rejeição do endotélio transplantado, a ausência de suturas estromais e a menor manipulação de tecidos periféricos podem reduzir a resposta inflamatória global. Portanto, a técnica lamelar é preferível sempre que a patologia permitir, visando maior sobrevida do tecido.
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