HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2025
Mulher, de 35 anos de idade, está na sua 3ª gestação, com idade gestacional de 38 semanas e 5 dias, tendo dois partos normais prévios (3G2Pn). Está em seguimento pré-natal de alto risco, por vírus da imunodeficiência humana (HIV) diagnosticado há 15 anos. Faz uso de lamivudina, tenofovir e dolutegravir desde a primeira consulta, sendo que este esquema está adequado de acordo com o exame de genotipagem. Veio hoje à unidade de emergência com queixa de contrações regulares há 5 horas. Refere boa movimentação fetal. Nega perdas vaginais. Ao checar o cartão de pré-natal, nota-se que a última consulta foi há mais de um mês, quando estava com 34 semanas, totalizando, assim, 5 consultas. A paciente informou que um de seus filhos esteve doente, necessitando de internação, o que prejudicou sua assiduidade nas consultas. Ao exame, apresenta altura uterina de 34cm, com batimento cardíaco fetal de 155bpm. A dinâmica uterina tem 2 contrações moderadas em 10 minutos. O toque vaginal evidenciou colo fino, medianizado, com dilatação de 3cm, bolsa íntegra e apresentação fixa. A amnioscopia detectou líquido claro, com grumos. Está com sinais vitais normais e não tem outras alterações ao exame. Os resultados dos exames coletados com 34 semanas podem ser vistos na tabela a seguir: Considerando a paciente como má aderente ao pré-natal, qual é a conduta obstétrica e as outras medidas recomendadas pelo Ministério da Saúde para prevenção de transmissão vertical do HIV?\\n\\nExame\\n\\nResultado\\n\\nValor de Referência\\n\\nHemoglobina (Hb)\\n\\n12,3 g/dL\\n\\n12,0 - 16,0 g/dL\\n\\nHematócrito (Ht)\\n\\n35,6 %\\n\\n36,0 - 46,0 %\\n\\nVDRL\\n\\nNão reagente\\n\\nNão reagente\\n\\nCarga Viral (HIV)\\n\\n800 cópias/mL\\n\\nIndetectável (0 - 40 cópias/mL)\\n\\nCD4\\n\\n650 células/mm³\\n\\nSuperior a 500 células/mm³\\n\\nPesquisa Streptococcus Agalactiae\\n\\nNegativa\\n\\nNegativa
CV-HIV ≥ 1.000 ou desconhecida (após 34s) → Cesárea + AZT IV; CV < 1.000 (não indetetável) → Parto vaginal + AZT IV.
A via de parto em gestantes HIV+ é definida pela carga viral (CV) após 34 semanas. Se CV < 1.000 cópias/mL, o parto vaginal é permitido, mas o AZT endovenoso é necessário se a CV não for indetectável.
A redução da transmissão vertical do HIV é um dos maiores sucessos da obstetrícia moderna, baseando-se no tripé: TARV materna eficaz, manejo adequado do parto e profilaxia neonatal. A escolha da via de parto depende estritamente da carga viral (CV) aferida no terceiro trimestre (após a 34ª semana). Pacientes com CV indetectável podem ter parto vaginal por indicação obstétrica sem necessidade de AZT endovenoso. Pacientes com CV entre 40 e 999 cópias/mL podem ter parto vaginal, mas o AZT endovenoso é mandatório devido ao risco residual. Já pacientes com CV ≥ 1.000 ou desconhecida devem ser submetidas à cesárea eletiva com AZT endovenoso iniciado 3 horas antes. No cenário clínico descrito, a paciente tem 800 cópias/mL e já está em fase ativa de trabalho de parto (3cm, colo fino), justificando a condução do parto vaginal com início imediato da profilaxia endovenosa.
O AZT (Zidovudina) endovenoso deve ser administrado em todas as gestantes HIV positivas durante o trabalho de parto ou no período periparto da cesárea, exceto naquelas que apresentam Carga Viral indetectável (atualmente definida como < 40-50 cópias/mL) documentada após a 34ª semana de gestação e que mantiveram boa adesão à TARV. No caso apresentado, a paciente possui CV de 800 cópias/mL, o que a coloca na categoria de indicação de AZT endovenoso, apesar de permitir o parto vaginal.
Segundo o Ministério da Saúde, a indicação de parto cesárea eletivo (fora do trabalho de parto, preferencialmente com 38 semanas) ocorre quando a carga viral do HIV é ≥ 1.000 cópias/mL ou é desconhecida após a 34ª semana de gestação. Se a carga viral for < 1.000 cópias/mL e a paciente estiver em trabalho de parto com dilatação avançada ou condições obstétricas favoráveis, o parto vaginal pode ser assistido, sempre com o uso de AZT endovenoso profilático.
O AZT deve ser iniciado logo que o trabalho de parto comece ou pelo menos 3 horas antes da cesárea eletiva. A dose de ataque é de 2 mg/kg, seguida de uma infusão contínua de 1 mg/kg/hora até o clampeamento do cordão umbilical. Além disso, o recém-nascido deve receber profilaxia pós-exposição (geralmente AZT por 4 semanas, podendo associar Nevirapina dependendo do risco de transmissão vertical) iniciada nas primeiras 4 horas de vida.
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