SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2021
Mulher, 34 anos de idade, gestante de 36 semanas e 2 dias, secundigesta e primípara (parto vaginal há 10 anos, fruto de outro relacionamento), está realizando pré-natal em maternidade de alto risco por ser paciente HIV positiva. Vem em consulta de pré-natal para trazer resultado de carga viral que realizou com 34 semanas e 2 dias: 1.050 cópias/mL. Carga viral com 30 semanas era de 2.000 cópias/mL. Está assintomática, referindo boa movimentação fetal. Ao exame físico: corada e hidratada, altura uterina: 35cm, BCF: 144bpm em QIE, tônus uterino preservado, dinâmica uterina ausente.Indique a alternativa mais adequada, considerando o dia do parto dessa paciente.
Carga Viral HIV ≥ 1.000 cópias/mL após 34 sem → AZT venoso no parto + Cesárea Eletiva.
A profilaxia com Zidovudina (AZT) intravenosa é mandatória quando a carga viral é desconhecida ou ≥ 1.000 cópias/mL no terceiro trimestre para reduzir a transmissão vertical.
A prevenção da transmissão vertical (TV) do HIV é um dos pilares da assistência pré-natal. A taxa de transmissão pode ser reduzida para menos de 1-2% com o uso adequado de terapia antirretroviral (TARV) combinada, manejo adequado do parto e profilaxia pós-exposição no recém-nascido. O momento do parto é o de maior risco para a TV, ocorrendo principalmente através do contato fetal com fluidos cervicovaginais e sangue materno. O protocolo brasileiro estratifica o risco com base na carga viral (CV) aferida no terceiro trimestre. Pacientes com CV ≥ 1.000 cópias/mL apresentam risco elevado, exigindo a administração de Zidovudina (AZT) injetável, que atravessa rapidamente a placenta e fornece profilaxia pré-exposição ao feto. Além do manejo medicamentoso, cuidados obstétricos como evitar a amniotomia artificial, o uso de fórceps e a episiotomia são recomendados para reduzir a exposição viral. O clampeamento imediato do cordão umbilical e a aspiração delicada das vias aéreas do RN também são práticas preconizadas.
De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde do Brasil, a Zidovudina (AZT) intravenosa deve ser administrada durante o parto em gestantes cuja carga viral (CV) de HIV seja desconhecida ou apresente valores ≥ 1.000 cópias/mL em exame realizado a partir da 34ª semana de gestação. Se a CV for indetectável ou < 1.000 cópias/mL após a 34ª semana, e a paciente estiver em uso regular de terapia antirretroviral (TARV), o AZT venoso pode ser dispensado, mantendo-se apenas a TARV oral habitual da paciente durante o trabalho de parto ou antes da cesariana.
O AZT intravenoso deve ser iniciado no início do trabalho de parto ou pelo menos 3 horas antes da cesariana eletiva. A dose recomendada é de 2 mg/kg de peso no primeiro hora (dose de ataque), seguida de uma infusão contínua de 1 mg/kg/hora até o clampeamento do cordão umbilical. É fundamental que a infusão seja mantida de forma ininterrupta durante todo o procedimento para garantir níveis terapêuticos no feto, reduzindo o risco de transmissão durante a passagem pelo canal de parto ou manipulação cirúrgica. Além disso, a gestante deve manter o uso de seus outros medicamentos antirretrovirais orais conforme o esquema habitual.
Para gestantes com carga viral de HIV ≥ 1.000 cópias/mL (ou desconhecida) após a 34ª semana, a via de parto recomendada é a cesariana eletiva, idealmente realizada na 38ª semana de gestação, antes do início do trabalho de parto e antes da ruptura das membranas. Esta estratégia visa minimizar o contato do feto com sangue e secreções vaginais maternas. Se a paciente entrar em trabalho de parto espontâneo ou houver ruptura de membranas antes da data agendada, a cesariana ainda pode ser indicada se a dilatação cervical for pequena, mas o benefício na redução da transmissão vertical diminui progressivamente com o tempo de bolsa rota.
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