UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2021
Mulher, 22a, G1P0A0, idade gestacional de 38 semanas, procura o pronto atendimento obstétrico com queixa de perda de líquido há uma hora. Realizou duas consultas de pré-natal, com abandono após as 20 semanas. Sorologias realizadas com 15 semanas de gestação: HIV, hepatite C e sífilis negativas; hepatite B: AgHBs não reagente, anti-HBs reagente, anti-HBc reagente. Exame especular: saída de líquido claro com grumos de colo impérvio; dinâmica uterina ausente. Vitalidade fetal adequada. Na internação apresenta teste rápido positivo para HIV.A CONDUTA É:
HIV+ (VL desconhecida ou >1000) → Cesárea após 3h de AZT IV (idealmente membranas íntegras).
Em gestantes com HIV e carga viral desconhecida ou elevada, a via de parto preferencial é a cesárea, precedida por pelo menos 3 horas de AZT endovenoso para reduzir a transmissão vertical.
A transmissão vertical do HIV pode ocorrer durante a gestação, parto ou amamentação. O manejo intraparto é crucial, pois a exposição ao sangue e secreções maternas representa o maior risco. O uso de antirretrovirais combinados durante o pré-natal e a infusão de AZT endovenoso no periparto são pilares da prevenção. A escolha da via de parto baseia-se na carga viral materna próxima ao termo. Quando a carga viral é desconhecida ou >1000 cópias/mL, a cesárea é mandatória. O AZT deve ser iniciado 3 horas antes da cirurgia para garantir a biodisponibilidade fetal. Além disso, cuidados como o clampeamento imediato do cordão e a não realização de manobras invasivas são fundamentais para reduzir a taxa de transmissão para menos de 1-2%.
O protocolo do Ministério da Saúde recomenda que a infusão de Zidovudina (AZT) intravenosa seja iniciada pelo menos 3 horas antes do início da cirurgia cesariana. Esse tempo é necessário para que o medicamento atinja níveis terapêuticos adequados no compartimento fetal, maximizando a proteção contra a transmissão vertical durante o procedimento cirúrgico. Caso o parto ocorra antes desse período, a infusão deve ser mantida até o clampeamento do cordão, mas o objetivo principal é completar as 3 horas de pré-operatório.
O parto vaginal pode ser indicado em gestantes HIV positivo que apresentam carga viral indetectável (ou < 1.000 cópias/mL) documentada após a 34ª semana de gestação, desde que as condições obstétricas sejam favoráveis. Nesses casos, o risco de transmissão vertical é extremamente baixo, comparável ao da cesárea. Se a carga viral for desconhecida ou superior a 1.000 cópias, a via de escolha permanece a cesárea eletiva com membranas íntegras ou logo após a ruptura.
Se a paciente HIV positiva (com carga viral alta ou desconhecida) chegar em trabalho de parto avançado, com dilatação total ou próxima dela, a via de parto deve ser decidida com base na progressão e rapidez esperada. Se o parto vaginal for iminente, prioriza-se o parto vaginal com AZT IV imediato e cuidados para evitar procedimentos invasivos (como fórceps ou amniotomia). Se houver tempo para a cesárea e a bolsa rompeu há menos de 4 horas, a cesárea ainda pode ser considerada benéfica.
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