CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2009
O exame abaixo (paciente encontra-se em miose) revela contraindicação para qual dos procedimentos citados?
Ângulo fechado ou não visualizado na gonioscopia = Contraindicação absoluta para Trabeculoplastia.
A trabeculoplastia (ALT ou SLT) requer a aplicação do laser diretamente na malha trabecular. Se o ângulo estiver fechado ou inacessível, o procedimento é ineficaz e contraindicado.
A trabeculoplastia a laser é uma ferramenta poderosa no manejo do glaucoma, mas sua eficácia depende estritamente da anatomia do ângulo iridocorneano. Na técnica, o laser é direcionado à malha trabecular pigmentada, induzindo uma resposta biológica (no caso da SLT) ou mecânica/térmica (no caso da ALT) que reduz a resistência ao fluxo de saída do humor aquoso. Quando um paciente apresenta miose severa ou um ângulo estreito/fechado, a visualização das estruturas angulares fica comprometida. A aplicação inadvertida de laser na íris em vez da malha trabecular pode causar inflamação severa (uveíte induzida por laser), picos de pressão intraocular e formação de sinéquias. Portanto, a gonioscopia pré-operatória é o exame mandatório para confirmar a viabilidade do procedimento. Se o ângulo não for visível, procedimentos como a iridotomia ou a facectomia (que abre o ângulo) devem preceder qualquer tentativa de tratamento na malha trabecular.
A trabeculoplastia, seja ela seletiva (SLT) ou com laser de argônio (ALT), atua aumentando a facilidade de escoamento do humor aquoso através da malha trabecular. Para que o laser seja aplicado, o cirurgião deve ter uma visão clara e direta das estruturas do ângulo iridocorneano via gonioscopia. Em pacientes com ângulo fechado, a íris periférica bloqueia o acesso à malha trabecular. Mesmo em miose, se houver um estreitamento anatômico ou sinéquias que impeçam a visualização da malha, o laser não pode ser disparado com precisão, tornando o procedimento tecnicamente impossível e potencialmente perigoso.
A iridotomia a laser é realizada para criar uma comunicação entre a câmara posterior e a anterior, sendo o tratamento de escolha para o bloqueio pupilar e glaucoma de ângulo fechado. Já a trabeculoplastia é um procedimento para reduzir a pressão intraocular no glaucoma de ângulo aberto, agindo diretamente sobre a malha trabecular para melhorar a drenagem. Portanto, a iridotomia 'abre' o caminho, enquanto a trabeculoplastia 'trata' o ralo. Se o ângulo não estiver aberto (o que pode ser o caso sugerido pela miose/imagem), a trabeculoplastia não tem alvo para atuar.
As principais indicações incluem o Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (GPAA), Glaucoma Esfoliativo e Glaucoma Pigmentar. É frequentemente utilizada como terapia inicial (conforme demonstrado pelo estudo LiGHT para SLT) ou quando a terapia medicamentosa é insuficiente, apresenta efeitos colaterais intoleráveis ou quando há baixa adesão ao tratamento com colírios. O sucesso do procedimento depende fundamentalmente de um ângulo aberto (grau III ou IV de Shaffer) e da ausência de processos inflamatórios oculares ativos ou sinéquias anteriores periféricas que obscureçam a malha trabecular.
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