CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2007
Paciente, 60 anos de idade, compareceu ao pronto-socorro com dor ocular, olho vermelho e embaçamento visual há 10 dias no OD. Refere ter glaucoma e sido submetido à trabeculectomia há 2 anos em ambos os olhos. Não faz uso de medicação antiglaucomatosa desde então. Apresenta hiperemia conjuntival intensa, ampola avascular com depósitos visualizados por transparência na parede da mesma e sinal de Seidel positivo. Reação de câmara anterior 2+. Fácico, com vítreo transparente sem células ou opacidades. Sem alterações retinianas. No OE apresenta Seidel positivo na bolha avascular. Sobre o caso é correto afirmar que:
Trabeculectomia inferior ↑ risco de infecção (blebite) devido à exposição constante e contato com o filme lacrimal.
A localização inferior da bolha filtrante é um fator de risco conhecido para infecções tardias (blebite/endoftalmite), pois a pálpebra superior não protege a área, facilitando a colonização bacteriana.
A trabeculectomia é o 'padrão-ouro' das cirurgias filtrantes para glaucoma, criando uma via alternativa de drenagem do humor aquoso para o espaço subconjuntival. O caso clínico descreve uma blebite, que é a infecção da bolha filtrante. Os sinais clássicos incluem hiperemia conjuntival localizada ao redor da bolha, presença de material purulento (depósitos) dentro da bolha e, frequentemente, reação de câmara anterior (hipópio ou células). O manejo da blebite requer antibioticoterapia tópica intensiva de largo espectro (ex: fluoroquinolonas de 4ª geração ou antibióticos fortificados). Se houver envolvimento vítreo (endoftalmite), a conduta evolui para injeção intravítrea de antibióticos e possivelmente vitrectomia posterior. A prevenção envolve a técnica cirúrgica cuidadosa, preferencialmente superior, e a orientação do paciente sobre sinais de alerta como olho vermelho súbito ou dor em olhos operados de glaucoma.
Historicamente, a trabeculectomia era realizada preferencialmente no quadrante superior para que a pálpebra superior pudesse cobrir e proteger a bolha filtrante. Quando a cirurgia é feita nos quadrantes inferiores, a bolha fica constantemente exposta ao meio externo e em contato direto com o menisco lacrimal inferior, onde a concentração de detritos e bactérias é maior. Além disso, o trauma mecânico constante da pálpebra inferior durante o piscar pode fragilizar a parede da bolha. Estudos clínicos demonstraram que bolhas inferiores têm uma incidência significativamente maior de blebite e endoftalmite tardia, razão pela qual essa localização é evitada na prática oftalmológica moderna, exceto em casos de extrema necessidade.
O sinal de Seidel positivo indica um vazamento de humor aquoso através da conjuntiva que recobre a bolha filtrante. No exame com lâmpada de fenda, aplica-se fluoresceína sobre a área suspeita; se houver vazamento, o humor aquoso (transparente) dilui o corante (alaranjado/esverdeado), criando um fluxo visível sob luz de cobalto. Em pacientes pós-trabeculectomia, um Seidel positivo em uma bolha avascular e fina é um sinal de alerta crítico, pois representa uma porta de entrada direta para microrganismos da flora conjuntival para dentro do olho, predispondo à blebite (infecção restrita à bolha) e à endoftalmite (infecção intraocular generalizada).
O uso de antifibróticos intraoperatórios, como a Mitomicina C (MMC) ou o 5-Fluorouracil (5-FU), revolucionou o sucesso da trabeculectomia ao inibir a cicatrização excessiva e a fibrose da bolha. No entanto, essas substâncias podem levar à formação de bolhas filtrantes excessivamente finas, císticas e avasculares. Essas bolhas 'isquêmicas' são mais propensas a sofrer erosões epiteliais e microperfurações espontâneas (Seidel positivo). Portanto, embora os antifibróticos previnam a falha da cirurgia por fechamento da fístula, eles paradoxalmente aumentam o risco de complicações infecciosas tardias a longo prazo, exigindo monitoramento constante do paciente.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo