Santa Casa de Belo Horizonte (MG) — Prova 2023
Paciente primigesta, gestação de 40 semanas e pré-natal sem intercorrências. Admitida às 6hs no centro obstétrico em fase ativa do trabalho de parto, colo 90% apagado, com dilatação de 5cm, DU-2/30"/10". Apresentação cefálica, bolsa íntegra, BCF 140bpm. plano de De Lee -3, transverso à direita. Avaliação das 11h mostrou colo fino central, permeável para 6cm, plano De Lee zero, transverso à direita, amniorrexe com líquido claro traçado cardiotocográfico tranquilizador. Às 13h, dilatação de 7cm, De Lee +1, occipito direito anterior. Às 15h apresentava 10cm de dilatação, De Lee +2, occipito púbico. Às 19h paciente está completamente exausta e ainda se encontra com 10cm, De Lee de +2, líquido meconial fluido e BCF 100bpm, 4/40"/10". Considerando o caso descrito, a conduta MAIS apropriada nesse momento é o:
Segundo estágio prolongado + exaustão materna + sinais de sofrimento fetal (BCF ↓, líquido meconial) → Cesariana de urgência.
Em um trabalho de parto prolongado, especialmente no segundo estágio, a presença de exaustão materna e sinais de sofrimento fetal agudo (como bradicardia fetal e líquido meconial) indica a necessidade de uma intervenção rápida. A cesariana de urgência é a conduta mais apropriada para garantir a segurança materno-fetal, superando as tentativas de parto vaginal operatório em situações de risco iminente.
O trabalho de parto é um processo dinâmico, e a sua progressão é monitorizada de perto. O segundo estágio, que se inicia com a dilatação cervical completa e termina com o nascimento do feto, pode ser prolongado por diversas razões, como contrações uterinas inadequadas, malposições fetais ou exaustão materna. A identificação de um segundo estágio prolongado, especialmente em primigestas, é um desafio comum na prática obstétrica. No caso apresentado, a paciente está no segundo estágio do trabalho de parto por um período considerável (das 11h às 19h, ou seja, 8 horas), com exaustão materna e sinais de comprometimento fetal, como líquido meconial fluido e bradicardia fetal (BCF 100bpm). Esses achados configuram um quadro de sofrimento fetal agudo e falha na progressão do trabalho de parto, que exigem uma intervenção imediata. A posição fetal (occipito púbico) é favorável, mas a exaustão materna e a bradicardia fetal são alarmantes. Diante de sofrimento fetal agudo e falha na progressão, a cesariana de urgência é a conduta mais segura e apropriada. Embora o parto vaginal operatório (fórceps ou vácuo) possa ser uma opção para encurtar o segundo estágio em outras circunstâncias, a presença de bradicardia fetal e exaustão materna grave torna a cesariana a escolha mais prudente para evitar desfechos adversos maternos e fetais. Residentes devem priorizar a segurança do binômio mãe-bebê em situações de emergência obstétrica.
O segundo estágio é considerado prolongado em primigestas após 3 horas com anestesia peridural ou 2 horas sem anestesia. Em multíparas, os limites são 2 horas com peridural e 1 hora sem peridural. A falta de progressão e exaustão materna são fatores importantes.
Sinais de sofrimento fetal agudo incluem bradicardia fetal persistente (BCF < 110 bpm), desacelerações tardias ou variáveis graves, perda de variabilidade da frequência cardíaca fetal e presença de líquido amniótico meconial espesso, especialmente em combinação com outros fatores de risco.
O parto vaginal operatório é considerado quando há indicação de encurtar o segundo estágio (ex: exaustão materna, doença cardíaca materna) e as condições são favoráveis: dilatação completa, apresentação cefálica, feto em plano baixo (+2 ou mais), ausência de desproporção cefalopélvica e sem sinais de sofrimento fetal grave.
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