UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2019
Mulher, 33a, G1P0A0C0, com idade gestacional de 31 semanas por amenorreia, procura atendimento por contrações regulares há três horas. Ultrassonografia obstétrica: gestação gemelar, dicoriônica e diamniótica. Há cinco dias recebeu corticosteroide para maturidade pulmonar fetal e tem investigação negativa para Streptococcus do grupo B. Antecedentes Pessoais: hipertensão arterial sistêmica, em uso de alfa-metildopa 2g/dia e nifedipina 80mg/dia. Toque vaginal: colo fino, dilatação= 4cm, primeiro cefálico e bolsa íntegra. A CONDUTA É:
TP prematuro <32s, 4cm dilatação, corticoide já dado → Sulfato de magnésio para neuroproteção e assistência ao parto vaginal.
Em trabalho de parto prematuro com 31 semanas e 4cm de dilatação, a tocólise é geralmente contraindicada ou ineficaz. A prioridade, após a administração de corticosteroide para maturidade pulmonar, é a neuroproteção fetal com sulfato de magnésio, especialmente em gestações < 32 semanas, e a assistência ao parto iminente.
O manejo do trabalho de parto prematuro, especialmente em gestações gemelares e com comorbidades como hipertensão arterial sistêmica, exige uma avaliação rápida e decisões clínicas assertivas. A idade gestacional de 31 semanas classifica o parto como prematuro tardio, mas ainda com riscos significativos para o neonato. A presença de 4cm de dilatação indica um trabalho de parto ativo e avançado, tornando a inibição (tocólise) geralmente ineficaz e não recomendada nesta fase. A administração prévia de corticosteroide para maturidade pulmonar fetal é uma conduta correta e essencial, visando reduzir a morbimortalidade neonatal. No entanto, em gestações com menos de 32 semanas, a neuroproteção fetal com sulfato de magnésio é igualmente crucial. O sulfato de magnésio demonstrou reduzir o risco de paralisia cerebral em prematuros, sendo uma intervenção de alto impacto na saúde neonatal. Sua indicação é independente da tocólise e deve ser considerada em partos iminentes antes de 32 semanas. Diante de um trabalho de parto avançado em gestação gemelar com 31 semanas, a conduta mais apropriada é focar na neuroproteção fetal com sulfato de magnésio e preparar a assistência ao parto vaginal, que é a via preferencial para gestações gemelares dicoriônicas diamnióticas com o primeiro gemelar em apresentação cefálica, desde que não haja outras contraindicações. O residente deve estar apto a identificar as prioridades e contraindicações em cenários complexos como este, garantindo a melhor assistência materno-fetal.
O sulfato de magnésio é indicado para neuroproteção fetal em gestações com menos de 32 semanas de idade gestacional, quando há risco iminente de parto prematuro. Ele reduz o risco de paralisia cerebral e disfunção motora grave em recém-nascidos prematuros, independentemente de sua ação tocolítica.
A tocólise é contraindicada em diversas situações, como infecção intra-amniótica, sofrimento fetal, descolamento prematuro de placenta, sangramento vaginal ativo, pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia, óbito fetal, malformação fetal incompatível com a vida e, geralmente, quando o trabalho de parto está avançado (ex: dilatação > 4-5 cm).
A administração de corticosteroide (betametasona ou dexametasona) em gestações entre 24 e 34 semanas com risco de parto prematuro é crucial para acelerar a maturidade pulmonar fetal. Isso reduz significativamente a incidência e a gravidade da síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido, hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante.
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