HOB - Hospital Oftalmológico de Brasília (DF) — Prova 2022
Considere um recém-nascido (RN) do sexo masculino, com peso = 2.220 g, 46 cm, perímetro cefálico = 31 cm, Apgar 8/09 e exame físico normal. A mãe dele realizou pré-natal adequado. No teste de triagem materna, a sorologia mostrou-se negativa para toxoplasmose no primeiro trimestre de gestação. Com 23 semanas, a mãe apresentou quadro de adenomegalia, com IgG e IgM anti-Toxoplasma gondii positivas e avidez de IgG < 20%. Assim sendo, iniciou-se o tratamento com espiramicina e efetuou-se o exame PCR para toxoplasmose no líquido amniótico, cujo resultado foi positivo. Teve início, então, o tratamento dela com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico. A ultrassonografia obstétrica apresentou-se normal, o tratamento foi modificado para espiramicina com 37 semanas de gestação e fez-se parto cesariano com 39 semanas. Com base nesse caso clínico, julgue o item.Considera-se a infecção fetal comprovada quando há a presença de DNA do Toxoplasma Gondii em líquido amniótico, sangue ou tecido fetal (PCR) e entende-se como feto não infectado quando a mãe é soronegativa, ou por IgM ou IgA positivas na mãe, sem aparecimento de IgG, ou mediante amostra materna positiva antes da concepção.
PCR positivo no líquido amniótico = Infecção fetal confirmada → Substituir Espiramicina por Esquema Tríplice.
O diagnóstico de infecção fetal por toxoplasmose é confirmado pela detecção do DNA do parasita no líquido amniótico (PCR). Uma vez confirmada, o tratamento deve ser intensificado com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico.
A toxoplasmose gestacional representa um desafio clínico devido ao risco de transmissão vertical e sequelas graves no recém-nascido, como a tríade de Sabin (coriorretinite, calcificações intracranianas e hidrocefalia). O risco de transmissão aumenta com a idade gestacional (mais baixo no 1º trimestre, mais alto no 3º), porém a gravidade da doença fetal é inversamente proporcional à idade gestacional no momento da infecção. O protocolo brasileiro (Ministério da Saúde) preconiza o rastreio sorológico mensal em gestantes suscetíveis. Diante de uma soroconversão, a espiramicina deve ser iniciada imediatamente para tentar impedir a passagem do parasita pela placenta. A confirmação da infecção fetal via PCR no líquido amniótico é o divisor de águas na conduta: se positiva, o tratamento passa a ser curativo para o feto com o esquema sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico. O acompanhamento ultrassonográfico morfológico seriado é essencial para monitorar sinais de comprometimento do sistema nervoso central fetal, embora a ausência de alterações na USG não exclua a infecção.
O teste de avidez de IgG é utilizado em gestantes com IgG e IgM positivos para determinar o tempo provável da infecção. Uma alta avidez (geralmente > 60%) no primeiro trimestre (até 12-16 semanas) exclui a infecção adquirida durante a gestação, indicando que a infecção ocorreu há pelo menos 4 meses. Já uma baixa avidez (< 20-30%) sugere infecção recente, mas não é confirmatória isoladamente, pois a avidez pode permanecer baixa por meses. No caso descrito, a avidez < 20% com 23 semanas reforça a suspeita de soroconversão recente, exigindo investigação de transmissão vertical.
A Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) no líquido amniótico, coletado via amniocentese (geralmente após a 18ª semana de gestação), é o padrão-ouro para o diagnóstico pré-natal de infecção fetal por Toxoplasma gondii. Ela possui alta sensibilidade (70-90%) e especificidade próxima a 100%. Um resultado positivo confirma a infecção fetal, independentemente de achados ultrassonográficos, e indica a necessidade imediata de trocar a espiramicina (que apenas previne a transmissão) pelo esquema tríplice (sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico) para tratar o feto e reduzir sequelas neurológicas e oftalmológicas.
Quando a infecção fetal é confirmada (PCR positivo ou alterações ultrassonográficas sugestivas), o tratamento de escolha é o esquema tríplice: Sulfadiazina (atua na síntese de di-hidropteroato), Pirimetamina (inibidor da di-hidrofolato redutase) e Ácido Folínico (para prevenir a toxicidade medular da pirimetamina). Este esquema atravessa a placenta e atinge níveis terapêuticos no feto. A espiramicina é reservada apenas para casos onde a infecção fetal foi descartada ou como profilaxia inicial enquanto se aguarda o resultado da amniocentese, visando reduzir a taxa de transmissão placentária.
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