Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2024
Recém-nascido, sexo feminino, 12 dias de vida, está em tratamento de toxoplasmose congênita. O diagnóstico foi feito devido a soroconversão materna durante a gestação, e na investigação da criança, notados sinais de retinocoroidite ativa, sem outros acometimentos aparentes. Há 1 semana foi iniciado o tratamento com sulfadiazina 100 mg/kg/dia, pirimetamina 1 mg/kg/dia, ácido folínico 10 mg 3 vezes por semana e prednisolona 1 mg/kg/dia. Colhido hemograma antes do início do tratamento, sem alterações. Colhido novo exame hoje, 1 semana após início do tratamento, apresenta queda do valor de neutrófilos para 850 neutrófilos/mm³. Seguindo o protocolo do Ministério da Saúde, a conduta indicada neste momento é:
Neutropenia em RN com toxoplasmose em tratamento (pirimetamina/sulfadiazina) → Aumentar ácido folínico para 20 mg/dia.
A pirimetamina, um dos pilares do tratamento da toxoplasmose congênita, é um antagonista do folato e pode causar mielossupressão, resultando em neutropenia. O ácido folínico é administrado concomitantemente para mitigar esse efeito. Em caso de neutropenia, a conduta é aumentar a dose de ácido folínico, e não suspender os medicamentos essenciais.
A toxoplasmose congênita é uma infecção grave que pode causar sequelas neurológicas e oftalmológicas significativas em recém-nascidos. O tratamento padrão, conforme o protocolo do Ministério da Saúde, envolve a combinação de pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico, frequentemente associado a corticosteroides como a prednisolona em casos de retinocoroidite ativa ou envolvimento do SNC. A pirimetamina, um dos pilares do tratamento, atua como um antagonista do folato, inibindo a di-hidrofolato redutase do parasita. No entanto, essa ação também pode afetar a medula óssea do paciente, levando a efeitos adversos como mielossupressão, manifestada por neutropenia, trombocitopenia ou anemia. Para mitigar esses efeitos, o ácido folínico é administrado concomitantemente, pois fornece folato diretamente às células humanas, sem comprometer a eficácia da pirimetamina contra o Toxoplasma gondii. Em casos de neutropenia (como 850 neutrófilos/mm³), a conduta recomendada é aumentar a dose de ácido folínico para 20 mg diários, mantendo os demais medicamentos, para tentar reverter a mielossupressão sem interromper o tratamento antiparasitário essencial. A suspensão ou redução da pirimetamina/sulfadiazina só deve ser considerada em casos de neutropenia grave e refratária ao aumento do ácido folínico, ou outras toxicidades severas.
O ácido folínico é administrado para prevenir ou reverter a mielossupressão (como neutropenia e trombocitopenia) causada pela pirimetamina, que é um antagonista do folato. Ele fornece folato diretamente às células humanas, sem interferir na ação da pirimetamina contra o parasita.
A pirimetamina pode causar mielossupressão (neutropenia, trombocitopenia, anemia), náuseas e vômitos. A sulfadiazina pode causar reações de hipersensibilidade, cristalúria, nefrotoxicidade, hepatotoxicidade e também mielossupressão.
A prednisolona é indicada quando há retinocoroidite ativa ou envolvimento do sistema nervoso central com inflamação significativa, para reduzir a resposta inflamatória e prevenir danos teciduais.
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