HAS - Hospital Adventista Silvestre (RJ) — Prova 2025
Paciente masculino, 34 anos, casado, 2 filhos, prática trilhas incluindo visita às cavernas regularmente, é atendido na emergência trazido pela esposa com quadro de cefaleia importante, progressiva com 10 dias de duração, que evolui com paresia do membro inferior direito. Refere ainda quadro de febre ocasional baixa no mesmo período. Exame físico com paresia de membro inferior direito, sensibilidade preservada e candidíase oral. Solicitado teste rápido para HIV que foi positivo. TC de tórax sem alterações. TC de crânio com lesão hipodensa em tálamo esquerdo com edema significativo perilesional, sem desvio da linha média e com captação periférica de contraste. Qual a melhor conduta neste momento?
Paciente HIV com lesão cerebral focal + candidíase oral → iniciar tratamento empírico para toxoplasmose cerebral.
Em pacientes com HIV e lesões cerebrais focais, especialmente com sinais de imunossupressão grave como candidíase oral, a toxoplasmose cerebral é a principal hipótese. O tratamento empírico é a conduta inicial, reservando a biópsia para casos refratários ou atípicos.
A toxoplasmose cerebral é a infecção oportunista mais comum do sistema nervoso central em pacientes com AIDS, especialmente aqueles com contagem de CD4 abaixo de 100 células/mm³. É causada pela reativação do Toxoplasma gondii latente. A apresentação clínica é variada, incluindo cefaleia, febre, déficits neurológicos focais (como hemiparesia), convulsões e alterações do estado mental, sendo crucial para residentes reconhecerem esse quadro. O diagnóstico é primariamente clínico e radiológico. A tomografia computadorizada ou ressonância magnética de crânio tipicamente revela lesões múltiplas ou únicas, com captação anelar de contraste e edema perilesional, frequentemente localizadas nos gânglios da base ou na junção córtico-subcortical. A presença de candidíase oral, como no caso, é um forte indicativo de imunossupressão avançada, reforçando a suspeita de infecção oportunista. A conduta inicial para lesões cerebrais focais em pacientes com HIV e alta suspeita de toxoplasmose é o tratamento empírico com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico. A biópsia cerebral é um procedimento invasivo e é reservada para pacientes que não apresentam melhora clínica ou radiológica após 2-4 semanas de tratamento empírico, ou quando há características atípicas que sugerem outro diagnóstico, como linfoma primário do SNC.
Os sinais e sintomas da toxoplasmose cerebral em pacientes com HIV são variados e dependem da localização da lesão, incluindo cefaleia, febre, déficits neurológicos focais (paresias, afasias), convulsões e alterações do estado mental. A presença de candidíase oral sugere imunossupressão avançada.
A conduta inicial é o tratamento empírico para toxoplasmose cerebral, geralmente com sulfadiazina e pirimetamina, associado a ácido folínico. A biópsia cerebral é reservada para casos de não resposta ao tratamento após 2-4 semanas ou quando há forte suspeita de outro diagnóstico.
A diferenciação é complexa, mas a toxoplasmose geralmente apresenta lesões múltiplas ou únicas com captação anelar de contraste e edema perilesional na TC/RM. Linfoma primário do SNC é outro diferencial importante, mas a resposta ao tratamento empírico é o principal critério para distinguir inicialmente.
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