AMS - Autarquia Municipal de Saúde de Apucarana (PR) — Prova 2022
Uma jovem de 28 anos, HIV positiva, procura o pronto-socorro por apresentar febre, cefaleia e crise convulsiva. A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) de crânio mostra duas lesões realçadas em anel. A contagem de leucócitos no sangue é de 3.200/mm3 e a contagem de linfócitos T CD4+, 56/mm3. Ela não está em uso de terapia antirretroviral. O diagnóstico mais provável dessa paciente é:
Paciente HIV com CD4 < 100 e lesões em anel na RNM → Toxoplasmose cerebral até prova em contrário.
Em pacientes HIV positivos com contagem de CD4 muito baixa (<100 células/mm³), apresentando sintomas neurológicos como febre, cefaleia e convulsões, e lesões cerebrais realçadas em anel na RNM, a toxoplasmose cerebral é o diagnóstico mais provável.
A toxoplasmose cerebral é a infecção oportunista mais comum do sistema nervoso central (SNC) em pacientes com HIV/AIDS, especialmente naqueles com imunossupressão grave, caracterizada por contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 100-200 células/mm³. A reativação de cistos latentes de *Toxoplasma gondii* é a causa mais frequente, manifestando-se com febre, cefaleia, alterações do estado mental, déficits neurológicos focais e crises convulsivas. O diagnóstico é fortemente sugerido pela tríade de sintomas neurológicos, contagem de CD4+ < 100 células/mm³ e achados característicos na ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio, que tipicamente revela múltiplas lesões com realce em anel, predominantemente nos gânglios da base e na junção córtico-subcortical. O diagnóstico definitivo requer biópsia cerebral, mas na prática clínica, o tratamento empírico com sulfadiazina e pirimetamina é iniciado, e a resposta clínica e radiológica em 1-2 semanas serve como critério diagnóstico. É crucial diferenciar a toxoplasmose cerebral de outras condições que causam lesões em anel no SNC em pacientes HIV, como linfoma primário do SNC, tuberculoma e criptococoma. A terapia antirretroviral (TARV) é fundamental para restaurar a imunidade e prevenir a reativação de infecções oportunistas, sendo iniciada após a estabilização do quadro agudo.
A toxoplasmose cerebral tipicamente apresenta lesões múltiplas, localizadas preferencialmente nos gânglios da base e na junção córtico-subcortical, com realce em anel após contraste e edema perilesional.
Uma contagem de CD4 < 100 células/mm³ é fortemente sugestiva de toxoplasmose cerebral. Linfoma primário do SNC pode ocorrer com CD4 um pouco mais alto, mas também é uma consideração importante.
O tratamento empírico inicial consiste em sulfadiazina e pirimetamina, com ácido folínico para prevenir a toxicidade medular da pirimetamina. A resposta clínica e radiológica ao tratamento é um critério diagnóstico importante.
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