IAMSPE/HSPE - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público - Hospital do Servidor (SP) — Prova 2024
Uma mulher de 38 anos com HIV é internada com convulsões de início recente. Foi solicitado Tomografia Computadorizada do crânio que está apresentada na figura abaixo. Considerando esse quadro, assinale a alternativa que representa o tratamento ideal para a patologia dessa paciente.
Paciente HIV com lesões cerebrais focais e convulsões → suspeitar neurotoxoplasmose → tratamento com sulfadiazina + pirimetamina.
A toxoplasmose cerebral é a infecção oportunista mais comum do SNC em pacientes com HIV não tratados ou com imunossupressão grave. O tratamento empírico com sulfadiazina e pirimetamina é iniciado após a suspeita clínica e radiológica, aguardando melhora em 1-2 semanas para confirmar o diagnóstico.
A toxoplasmose cerebral é a infecção oportunista mais comum do sistema nervoso central (SNC) em pacientes com infecção pelo HIV, especialmente aqueles com contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 100 células/mm³. É causada pelo parasita Toxoplasma gondii, que reativa a infecção latente em indivíduos imunocomprometidos. A compreensão de sua apresentação clínica e manejo é crucial para residentes, dada a alta morbimortalidade associada. A apresentação clínica da neurotoxoplasmose é variada, incluindo cefaleia, febre, alterações do estado mental, déficits neurológicos focais (como hemiparesia, afasia) e convulsões. O diagnóstico é fortemente sugerido pela combinação de fatores de risco (HIV com CD4 baixo), sorologia positiva para Toxoplasma e achados radiológicos típicos na tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) do crânio, que geralmente mostram lesões múltiplas, com captação anelar e edema perilesional. O tratamento empírico com sulfadiazina e pirimetamina (com ácido folínico para mitigar a mielossupressão) é a abordagem inicial padrão. A melhora clínica e radiológica em 1-2 semanas de tratamento é um forte indicativo de neurotoxoplasmose. Após o tratamento de fase aguda, é necessária a terapia de manutenção para prevenir recidivas, até que a imunidade do paciente melhore com a terapia antirretroviral (TARV).
A neurotoxoplasmose manifesta-se com sintomas neurológicos focais como hemiparesia, afasia, alterações visuais, além de convulsões, cefaleia e febre. A apresentação depende da localização e número das lesões cerebrais.
O tratamento de primeira linha é a combinação de sulfadiazina e pirimetamina, geralmente com ácido folínico para prevenir a mielossupressão. A duração inicial é de 6 semanas, seguida por terapia de manutenção.
A diferenciação é desafiadora. A neurotoxoplasmose tipicamente apresenta lesões múltiplas com efeito de massa e captação anelar na TC/RM. A resposta ao tratamento empírico é um critério diagnóstico importante, enquanto a biópsia cerebral é reservada para casos refratários.
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