Toxoplasmose Cerebral em HIV: Diagnóstico e Tratamento

FMP/UNIFASE - Faculdade de Medicina de Petrópolis (RJ) — Prova 2015

Enunciado

Homem branco, 36 anos é internado por história de cefaleia temporoparietal, crise convulsiva seguida de hemiparesia direita. Não havia relato prévio de Hipertensão Arterial ou doença sistêmica ou metabólica associada. O exame de ressonância magnética nuclear de crânio realizado na admissão tem como laudo: “cortes coronais, T1 com contraste mostram lesões no giro frontal superior esquerdo e giro do cíngulo direito, atingindo o corpo caloso. Têm centro hidratado, provavelmente necrótico, forte impregnação anular e edema perilesional da substância branca, com sinal do duplo alvo. Há também impregnação da meninge adjacente ”. No 3º dia de internação, o paciente apresentou febre, tosse produtiva e taquipneia, com frequência respiratória de 36 irpm, evoluindo rapidamente para insuficiência respiratória aguda, apresentado hemoptise e acidose metabólica. A conduta mais adequada para este caso deve ser realizar:

Alternativas

1. A) Teste sorológico para AIDS (anti-HIV I e II), pesquisa de anticorpos IgG para toxoplasmose, punção lombar e iniciar tratamento com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico.
2. B) Angiografia cerebral por cateterização intra-arterial, definir tratamento endovascular com embolização por inserção de micromolas.
3. C) Raquicentese suboccipital com pesquisa de BAAR no liquor, iniciar tratamento para meningite tuberculosa com rifampicina/ isoniazida/ pirazinamida/ Etambutol e corticoide.
4. D) Punção lombar para coleta de liquor com avaliação citológica e citometria de fluxo, exame de fundo de olho, biópsia de medula óssea, exame de imagem para estadiamento e iniciar corticoterapia.

Pérola Clínica

Lesões cerebrais anulares com edema perilesional e sinal do duplo alvo em paciente jovem com sintomas neurológicos → suspeitar de toxoplasmose cerebral, especialmente com HIV.

Resumo-Chave

Em pacientes com lesões cerebrais sugestivas de toxoplasmose (anulares, com edema, sinal do duplo alvo) e sintomas neurológicos focais, a investigação para HIV é mandatória. O tratamento empírico para toxoplasmose cerebral com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico deve ser iniciado prontamente, pois é uma emergência neurológica.

Contexto Educacional

A toxoplasmose cerebral é a infecção oportunista mais comum do sistema nervoso central em pacientes com HIV/AIDS, especialmente naqueles com imunossupressão avançada. A apresentação clínica é variada, incluindo cefaleia, crises convulsivas, déficits neurológicos focais e alterações do estado mental. O diagnóstico precoce e o tratamento imediato são cruciais para evitar morbidade e mortalidade significativas. A suspeita clínica deve ser alta em pacientes com fatores de risco para HIV e achados neurológicos compatíveis. A ressonância magnética de crânio é a modalidade de imagem de escolha, revelando tipicamente lesões múltiplas, com captação de contraste em anel e edema perilesional, frequentemente localizadas nos gânglios da base. O 'sinal do duplo alvo' é um achado radiológico que, embora não exclusivo, é altamente sugestivo de toxoplasmose. A sorologia para toxoplasmose (IgG) é importante, mas um resultado negativo não exclui o diagnóstico em imunocomprometidos. A biópsia cerebral é reservada para casos atípicos ou refratários ao tratamento empírico. O tratamento empírico para toxoplasmose cerebral deve ser iniciado imediatamente após a suspeita clínica e radiológica, sem aguardar a confirmação laboratorial. A terapia padrão consiste em sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico. A profilaxia para outras infecções oportunistas, como Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP), também deve ser considerada, especialmente em pacientes com HIV não diagnosticado ou com baixa contagem de CD4. A introdução da terapia antirretroviral (TARV) deve ser cuidadosamente planejada, geralmente após o controle da infecção oportunista, para evitar a síndrome inflamatória de reconstituição imune (IRIS).

Perguntas Frequentes

Quais são os achados típicos de toxoplasmose cerebral na ressonância magnética?

Na ressonância magnética, a toxoplasmose cerebral classicamente apresenta lesões múltiplas, anulares, com captação de contraste em anel, edema perilesional e frequentemente localizadas nos gânglios da base ou na junção córtico-subcortical. O 'sinal do duplo alvo' é um achado sugestivo, embora não patognomônico.

Qual é o tratamento de primeira linha para toxoplasmose cerebral?

O tratamento de primeira linha para toxoplasmose cerebral é a combinação de sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico. O ácido folínico é adicionado para prevenir a supressão da medula óssea causada pela pirimetamina. Em casos de alergia à sulfa, outras opções como clindamicina podem ser usadas.

Por que a investigação para HIV é crucial neste cenário clínico?

A investigação para HIV é crucial porque a toxoplasmose cerebral é uma infecção oportunista comum em pacientes com AIDS, especialmente aqueles com contagem de CD4 abaixo de 100-200 células/mm³. A presença de HIV altera significativamente o diagnóstico diferencial e a abordagem terapêutica para lesões cerebrais em pacientes jovens.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.