Tosse por Enalapril: Diagnóstico e Manejo em Hipertensos

Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2024

Enunciado

Mulher de 46 anos de idade apresenta queixa de tosse seca há 6 meses. Nega emagrecimento, febre, chiado, cansaço, dispneia, edemas, pirose, regurgitação e/ou outras queixas. Nega etilismo e tabagismo. É hipertensa em uso de enalapril e cloratalidona há 3 anos e dislipidêmica em uso de sinvastatina. Apresenta-se bem controlada de todas comorbidades. O exame clínico é normal. Foi realizada a radiografia de tórax abaixo. Em relação ao caso clínico apresentado, assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) O diagnóstico mais provável é de asma de apresentação tardia e está indicada a realização de espirometria.
2. B) O diagnóstico mais provável é de doença do refluxo gastroesofágico e está indicada a realização de endoscopia digestiva alta.
3. C) O diagnóstico mais provável é de efeito colateral por medicamento e substituir enalapril por anlodipino pode esclarecer o diagnóstico.
4. D) O diagnóstico mais provável é de doença pulmonar obstrutiva crônica e está indicada a realização de espirometria.
5. E) Deve-se realizar broncoscopia com lavado broncoalveolar para pesquisa de células neoplásicas.

Pérola Clínica

Tosse seca persistente em uso de IECA (enalapril) → efeito colateral do medicamento, considerar substituição.

Resumo-Chave

A tosse seca é um efeito colateral comum dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), como o enalapril, ocorrendo em até 20% dos pacientes. A substituição por um bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA-II) ou outro anti-hipertensivo, como anlodipino, geralmente resolve o sintoma.

Contexto Educacional

A tosse crônica é uma queixa comum na prática clínica, e seu diagnóstico diferencial é amplo, incluindo asma, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e rinite alérgica. No entanto, a anamnese detalhada deve sempre incluir a revisão da lista de medicamentos em uso, pois fármacos como os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) são uma causa frequente de tosse seca persistente. O enalapril, um IECA, pode induzir tosse em até 20% dos pacientes, geralmente seca, irritativa e que não responde a antitussígenos. O mecanismo envolve o acúmulo de bradicinina e substância P nas vias aéreas, que são substratos da ECA. A tosse pode surgir a qualquer momento durante o tratamento, mesmo após anos de uso, e é um diagnóstico de exclusão após descartar outras causas comuns. A conduta para a tosse induzida por IECA é a suspensão do medicamento e a substituição por uma alternativa anti-hipertensiva, como um bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA-II) ou um bloqueador dos canais de cálcio (ex: anlodipino). A melhora da tosse geralmente ocorre em semanas, confirmando o diagnóstico. É crucial reconhecer este efeito adverso para evitar investigações desnecessárias e dispendiosas.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais mecanismos da tosse induzida por IECA?

A tosse induzida por IECA é atribuída ao acúmulo de bradicinina e substância P nas vias aéreas, devido à inibição da degradação dessas substâncias pela ECA.

Qual a conduta inicial para um paciente com tosse persistente em uso de IECA?

A conduta inicial é suspender o IECA e substituí-lo por outra classe de anti-hipertensivo, como um bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA-II) ou um bloqueador dos canais de cálcio.

Em quanto tempo a tosse por IECA costuma melhorar após a suspensão do medicamento?

A tosse geralmente melhora dentro de 1 a 4 semanas após a suspensão do IECA, mas pode levar até 3 meses em alguns casos.

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