UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2024
Mulher, 27 anos de idade, auxiliar de limpeza, com queixa de tosse seca intermitente há 3 anos. Tem rinossinusite alérgica e faz uso regular de beclometasona nasal. Nega dispneia e sibilos. Tem regurgitação e pirose. Nunca fumou. Exame físico sem alterações dignas de nota, exceto sobrepeso (IMC 28 kg/m²). Rx de tórax e espirometria normais. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável, qual é a conduta mais adequada?
Tosse crônica + sintomas RGE + exames normais → Teste terapêutico IBP + medidas comportamentais.
Em pacientes com tosse crônica sem causa aparente após investigação inicial (ex: RX tórax, espirometria normais) e com sintomas sugestivos de refluxo gastroesofágico, um teste terapêutico com inibidores de bomba de prótons (IBP) e modificações de estilo de vida é a conduta mais adequada.
A tosse crônica, definida como tosse persistente por mais de 8 semanas, é um sintoma comum que impacta significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Em não fumantes com radiografia de tórax normal, as causas mais frequentes são a Síndrome da Tosse das Vias Aéreas Superiores (STVAS), a asma (incluindo a variante da tosse) e o refluxo gastroesofágico (RGE). A investigação deve seguir uma abordagem sistemática para identificar a etiologia. O refluxo gastroesofágico é uma causa subestimada de tosse crônica, podendo manifestar-se apenas com a tosse, sem os sintomas típicos de pirose ou regurgitação. A fisiopatologia envolve tanto a microaspiração do conteúdo gástrico para as vias aéreas quanto um reflexo vagal esofagobrônquico. O diagnóstico definitivo pode ser desafiador, e a pHmetria esofágica de 24 horas é o padrão-ouro, mas um teste terapêutico é frequentemente a primeira abordagem. A conduta mais adequada para a tosse crônica por RGE é um teste terapêutico com inibidores de bomba de prótons (IBP) em dose dupla, por um período de 8 a 12 semanas, associado a orientações dietético-posturais (elevar a cabeceira da cama, evitar refeições próximas ao deitar, reduzir alimentos que relaxam o esfíncter esofágico inferior). A resposta ao tratamento pode demorar, e a adesão é crucial para o sucesso.
As três principais causas são Síndrome da Tosse das Vias Aéreas Superiores (anteriormente gotejamento pós-nasal), asma (incluindo variante da tosse) e refluxo gastroesofágico (RGE). Outras causas incluem bronquite eosinofílica não asmática e uso de IECA.
O RGE pode causar tosse crônica por dois mecanismos principais: microaspiração do conteúdo gástrico para as vias aéreas, irritando a mucosa, ou por um reflexo vagal esofagobrônquico, onde a irritação do esôfago desencadeia a tosse reflexamente, mesmo sem aspiração.
O teste terapêutico com IBP geralmente envolve uma dose dupla (ex: omeprazol 20mg 2x/dia) por um período de 8 a 12 semanas. É importante associar orientações dietético-posturais para maximizar a eficácia do tratamento.
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