UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2023
Homem, 46a, admitido na Sala de Emergência após episódio de síncope, ocorrida em um bar há 30 minutos. Exame físico: desnutrido; PA=126x72mmHg; FC=78bpm; FR=18irpm, oximetria de pulso=96% (ar ambiente); parótidas aumentadas. Eletrocardiograma: alargamento do intervalo QT. Após 20 minutos da admissão, apresentou dispneia súbita, com PA=82x46mmHg, FR=30irpm, oximetria de pulso=96% (ar ambiente). Você observa, no monitor, o seguinte traçado eletrocardiográfico:A CONDUTA IMEDIATA É:
QT longo + síncope + instabilidade hemodinâmica + TV polimórfica (TdP) → Cardioversão elétrica sincronizada imediata.
O paciente apresenta fatores de risco para QT longo (desnutrição, parótidas aumentadas sugerindo alcoolismo/bulimia) e síncope. A evolução para dispneia súbita e hipotensão com um traçado de taquicardia ventricular polimórfica (provavelmente Torsades de Pointes) indica instabilidade hemodinâmica, exigindo cardioversão elétrica sincronizada imediata.
A Torsades de Pointes (TdP) é uma forma de taquicardia ventricular polimórfica caracterizada por um padrão de 'torção' do QRS em torno da linha de base no ECG, tipicamente precedida por um prolongamento do intervalo QT. É uma arritmia potencialmente fatal, pois pode degenerar em fibrilação ventricular. A síncope é um sintoma comum devido à hipoperfusão cerebral transitória. A etiologia é multifatorial, incluindo síndromes congênitas do QT longo, uso de medicamentos que prolongam o QT e distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia). No caso apresentado, o paciente com história de síncope, desnutrição (que pode levar a distúrbios eletrolíticos) e parótidas aumentadas (sugerindo alcoolismo crônico ou bulimia, ambos associados a desequilíbrios eletrolíticos) e um ECG inicial com QT longo, evolui para instabilidade hemodinâmica (hipotensão, dispneia) com um traçado de TdP. A instabilidade hemodinâmica é definida por hipotensão, sinais de choque, dor torácica isquêmica aguda ou alteração aguda do nível de consciência. A conduta imediata em caso de Torsades de Pointes com instabilidade hemodinâmica é a cardioversão elétrica sincronizada. Após a estabilização, deve-se administrar sulfato de magnésio intravenoso, corrigir quaisquer distúrbios eletrolíticos e identificar e remover a causa do prolongamento do QT. Para residentes, é crucial reconhecer a TdP e a necessidade de intervenção rápida para evitar a progressão para FV e morte súbita.
Fatores de risco incluem uso de certos medicamentos (antiarrítmicos, antibióticos, antidepressivos), distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia), bradicardia, doenças cardíacas estruturais e síndromes congênitas do QT longo.
A cardioversão é sincronizada com a onda R do ECG e é usada para taquiarritmias com QRS estreito ou largo, mas com pulso e instabilidade. A desfibrilação não é sincronizada e é usada para FV ou TV sem pulso.
Em pacientes estáveis, o tratamento inclui sulfato de magnésio intravenoso, correção de distúrbios eletrolíticos e, se necessário, aumento da frequência cardíaca (isoproterenol ou marcapasso temporário) para encurtar o QT.
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