HIS - Hospital Infantil Sabará (SP) — Prova 2023
Mulher de 29 anos de idade é admitida na unidade de emergência com queixa de desconforto torácico inespecífico e palpitações há 2 horas. Nega dor torácica, dispneia ou outros sintomas no momento. Relata que na última semana apresentou quadro de odinofagia, congestão nasal e febre baixa (38,5°C). Na ocasião, foi atendida na unidade básica de saúde, sendo prescrito uso de azitromicina por cinco dias. Adicionalmente, tem antecedente de lúpus eritematoso sistêmico, bem controlado com uso de hidroxicloroquina 400mg/dia. Ao exame físico, apresenta pressão arterial de 110/80mmHg, frequência cardíaca entre 135 e 140bpm, tempo de enchimento capilar de 1 segundo, frequência respiratória de 22ipm e saturação de oxigênio de 97% em ar ambiente. Sem outras alterações. O eletrocardiograma da admissão pode ser visto na figura a seguir: Qual é a conduta neste momento?
TV polimórfica + QT longo (Torsades de Pointes) → Sulfato de Magnésio IV 2g.
O Torsades de Pointes é uma taquicardia ventricular polimórfica associada ao prolongamento do intervalo QT, frequentemente induzida por drogas como azitromicina e hidroxicloroquina.
O Torsades de Pointes (TdP) é uma emergência cardiológica que exige reconhecimento imediato do padrão eletrocardiográfico e do intervalo QT basal. A fisiopatologia envolve o prolongamento da fase 3 do potencial de ação, permitindo que gatilhos (pós-despolarizações precoces) iniciem uma taquicardia ventricular polimórfica. Em pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico em uso de hidroxicloroquina, deve-se ter cautela extrema ao prescrever macrolídeos (azitromicina, claritromicina) ou quinolonas, devido ao risco de cardiotoxicidade. O tratamento de escolha para o TdP estável é o Sulfato de Magnésio IV. Se a paciente evoluir com instabilidade hemodinâmica, a conduta passa a ser a desfibrilação elétrica imediata (choque não sincronizado), seguida de correção de distúrbios eletrolíticos e suspensão das drogas culpadas.
O Torsades de Pointes (TdP) é uma forma específica de taquicardia ventricular polimórfica que ocorre em pacientes com intervalo QT prolongado. No ECG, caracteriza-se por complexos QRS que parecem 'girar' em torno da linha isoelétrica, mudando ciclicamente de amplitude e eixo (morfologia em 'torção das pontas'). É crucial medir o intervalo QT nos batimentos sinusais precedentes; se o QTc estiver aumentado (geralmente > 500ms), a TV polimórfica é classificada como TdP.
O magnésio atua estabilizando a membrana dos miócitos e suprimindo as pós-despolarizações precoces que deflagram o Torsades de Pointes, mesmo em pacientes com níveis séricos normais de magnésio. A dose recomendada é de 2g IV em bolus ou infusão rápida. Diferente de outros antiarrítmicos, ele não prolonga o intervalo QT, sendo seguro e eficaz para reverter a arritmia e prevenir recorrências enquanto a causa base (como drogas) é removida.
No caso descrito, há uma interação perigosa entre a Hidroxicloroquina (usada para o Lúpus) e a Azitromicina (prescrita para o quadro infeccioso). Ambas as substâncias são conhecidas por bloquear canais de potássio cardíacos, retardando a repolarização ventricular e prolongando o intervalo QT. O uso concomitante potencializa esse efeito sinergicamente, criando o substrato eletrofisiológico ideal para o surgimento de pós-despolarizações e o desencadeamento do Torsades de Pointes.
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