HNMD - Hospital Naval Marcílio Dias (RJ) — Prova 2023
Roberta, 20 anos, nuligesta, não se encontra em uso de nenhum método hormonal de contracepção, desde que inseriu seu DIU de cobre há 2 anos. Nesse período, encontrava-se muito bem adaptada ao método, com ciclos menstruais regulares, sangramento leve e nenhuma cólica menstrual. Há pouco mais de um dia, iniciou dor em forte intensidade e progressivamente pior, mais localizada à esquerda, com boa resposta a analgésicos no início, porém a cada vez nota menor benefício com o uso destes. Decidiu comparecer à emergência e, ao exame físico, apresentava temperatura axilar de 37,2ºC, tumoração palpável esquerda ao toque bimanual, dolorosa, e com descompressão súbita dolorosa em quadrante inferior esquerdo. Não se observou conteúdo vaginal patológico e o Sinal de Chandelier era ausente. Realizada ultrassonografia à beira do leito, que evidenciou tumoração anexial esquerda, medindo 7 cm, sem fluxo vascular em pedículo ovariano desse lado e mínima quantidade de líquido em fundo de saco. O diagnóstico sindrômico e a patologia anexial observada mais prováveis, bem como a conduta mais adequada são, respectivamente:
Dor abdominal aguda unilateral + massa anexial + ausência de fluxo vascular no pedículo ovariano na USG → Torção Anexial = Cirurgia de Urgência.
A dor súbita e progressiva, associada à massa anexial e, crucialmente, à ausência de fluxo vascular no pedículo ovariano na ultrassonografia, são achados clássicos de torção anexial. A urgência cirúrgica é para preservar a viabilidade do ovário e da tuba, sendo o teratoma uma causa comum de torção.
A torção anexial é uma emergência ginecológica que ocorre quando o ovário e/ou a tuba uterina giram em torno de seu pedículo vascular, comprometendo o suprimento sanguíneo. É uma causa importante de dor pélvica aguda em mulheres de todas as idades, com maior incidência em mulheres em idade reprodutiva. O reconhecimento precoce é vital para a preservação da função ovariana e tubária, sendo um tema de grande relevância para a prática do residente. A fisiopatologia envolve a rotação do ovário, geralmente devido à presença de uma massa anexial que atua como um ponto de pivô. Os sintomas clássicos incluem dor abdominal súbita, unilateral e intensa, frequentemente acompanhada de náuseas e vômitos. O diagnóstico é guiado pela clínica e confirmado pela ultrassonografia com Doppler, que pode evidenciar ovário aumentado, massa anexial e, crucialmente, ausência ou diminuição do fluxo vascular no pedículo. A ausência do sinal de Chandelier (dor à mobilização do colo) e de conteúdo vaginal patológico ajuda a diferenciar de DIP. A conduta para torção anexial é cirúrgica e de urgência. A laparoscopia é o método preferencial para destorcer o anexo e avaliar sua viabilidade. Em casos de necrose irreversível, a salpingo-ooforectomia pode ser necessária. O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e da intervenção. O residente deve estar apto a suspeitar, diagnosticar e encaminhar rapidamente esses casos para evitar sequelas graves, como infertilidade ou dor crônica.
Os principais fatores de risco para torção anexial incluem a presença de massas ovarianas (especialmente cistos dermoides/teratomas, cistoadenomas, cistos paraovarianos), gravidez, indução da ovulação e ligadura tubária prévia. Massas maiores que 5 cm aumentam o risco de torção devido ao seu peso e mobilidade.
A ultrassonografia é o exame de imagem de escolha para o diagnóstico da torção anexial. Achados sugestivos incluem ovário aumentado, presença de massa anexial, líquido livre no fundo de saco e, o mais crítico, a ausência ou diminuição do fluxo sanguíneo no pedículo ovariano ao Doppler. A ausência de fluxo arterial é um sinal de gravidade.
A conduta imediata em caso de forte suspeita de torção anexial é a abordagem cirúrgica de urgência, preferencialmente por laparoscopia. O objetivo é destorcer o ovário e avaliar sua viabilidade. A rapidez na intervenção é crucial para tentar preservar o ovário e a tuba uterina, minimizando o risco de necrose e perda do órgão.
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