Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2023
Um homem de trinta anos de idade foi admitido em um pronto-socorro após ter sofrido um acidente — colisão de moto em um caminhão. Foi atendido pela equipe de plantão, que solicitou exame de tomografia, porque o paciente permanecia estável. Em seu segmento torácico, apresentava fratura do segundo ao quinto arco costal do lado direito (cada arco estava fraturado em dois pontos), com áreas de consolidação e vidro fosco subjacentes, além de mínimo derrame pleural. O paciente foi reavaliado após o exame, constatando-se o seguinte: paciente eupneico, mas com dor intensa aos movimentos respiratórios; expansibilidade preservada; e murmúrios vesiculares presentes em ambos os lados do tórax.Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta em relação ao trauma torácico desse paciente.
Tórax instável estável (eupneico, MV presente) com contusão pulmonar → analgesia e fisioterapia respiratória.
O paciente apresenta um tórax instável (fratura de 2 a 5 arcos costais em dois pontos), contusão pulmonar e derrame pleural mínimo, mas está clinicamente estável (eupneico, MV presente). A conduta inicial para pacientes estáveis com tórax instável e contusão pulmonar é focada no controle da dor para permitir uma ventilação adequada e na fisioterapia respiratória para prevenir atelectasias e pneumonia. Antibióticos e drenagem pleural não são indicados rotineiramente neste cenário de estabilidade e derrame mínimo.
O trauma torácico é uma causa comum de morbimortalidade, e as fraturas costais múltiplas, especialmente quando resultam em tórax instável, representam um desafio no manejo. O tórax instável é definido pela fratura de três ou mais costelas adjacentes em dois ou mais pontos, levando a um movimento paradoxal da parede torácica. A contusão pulmonar subjacente é quase universal e contribui significativamente para a morbidade. No caso apresentado, o paciente tem um tórax instável (fratura de 2º ao 5º arco costal em dois pontos) e contusão pulmonar, mas está clinicamente estável, eupneico e com murmúrios vesiculares presentes. Nesses casos, a prioridade é o manejo da dor e o suporte respiratório. A dor intensa limita a expansão torácica e a tosse, predispondo a atelectasias e pneumonia. Portanto, a conduta principal é analgesia potente (incluindo bloqueios intercostais ou peridural, se necessário) e fisioterapia respiratória agressiva para otimizar a ventilação e prevenir complicações pulmonares. Antibióticos não são indicados profilaticamente, e a drenagem pleural é reservada para derrames significativos ou sintomáticos, o que não é o caso de um "mínimo derrame pleural" em paciente estável. A fixação cirúrgica é considerada em casos selecionados de falha do tratamento conservador ou deformidade grave.
O tórax instável é caracterizado pela fratura de três ou mais costelas adjacentes em dois ou mais pontos, resultando em um segmento da parede torácica que se move paradoxalmente em relação ao restante do tórax durante a respiração.
A analgesia adequada é crucial no tórax instável para reduzir a dor intensa associada às fraturas costais, permitindo que o paciente respire profundamente, tussa e realize fisioterapia respiratória, prevenindo assim atelectasias e pneumonia.
A drenagem pleural é indicada em casos de pneumotórax significativo (maior que 10-15%), hemotórax (especialmente se > 1500 mL ou > 200 mL/h), ou derrame pleural sintomático. Em derrames mínimos e assintomáticos, a observação é geralmente suficiente.
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