SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2021
Paciente, sexo masculino, 20 anos de idade, é trazido pelo SAMU, vítima de trauma moto x anteparo em via expressa há 30 minutos. Dá entrada no Pronto Socorro com colar cervical e prancha rígida, referindo dor em hemitórax direito e falta de ar. Ao exame, A: Via aérea pérvia, mantido colar cervical, SatO2: 84% com cateter de O2 15L/min; B: murmúrios vesiculares diminuídos com crépitos em hemitórax direito, FR: 36ipm; C: Bulhas rítmicas e normofonéticas, FC: 98bpm, PA: 122x76mmHg, abdome indolor à palpação, pelve estável e toque retal sem alterações; D: escala de coma de Glasgow=13, pupilas isocóricas e fotorreagentes; E: escoriações e dor à palpação em hemitórax direito. Foi realizado radiografia de tórax na sala de emergência.De acordo com o caso e com o exame de imagem, indique a principal suspeita diagnóstica que justifique o quadro clínico descrito.
Fratura ≥ 2 costelas em ≥ 2 pontos + respiração paradoxal = Tórax Instável.
O tórax instável é definido pela perda da continuidade óssea da parede torácica, gerando movimento paradoxal. A hipoxemia é causada principalmente pela contusão pulmonar subjacente.
O tórax instável representa uma das lesões torácicas potencialmente fatais identificadas no exame primário (B - Breathing) do ATLS. A gravidade clínica depende da extensão da contusão pulmonar e da capacidade do paciente em compensar a mecânica respiratória prejudicada. Em pacientes jovens, a complacência da parede torácica pode mascarar fraturas extensas inicialmente, manifestando-se apenas com dor e esforço respiratório. O tratamento moderno prioriza a analgesia multimodal e a fisioterapia respiratória agressiva, reservando a fixação cirúrgica de costelas para casos selecionados de falha no desmame ventilatório, deformidade grave da parede torácica ou dor intratável. A monitorização contínua da oximetria e da frequência respiratória é mandatória nas primeiras 24-48 horas.
O diagnóstico é eminentemente clínico, caracterizado pela presença de um segmento da parede torácica que se move para dentro durante a inspiração e para fora durante a expiração (movimento paradoxal). Isso ocorre quando há fratura de duas ou mais costelas consecutivas em dois ou mais pontos cada. Frequentemente, a dor intensa e a crepitação óssea à palpação acompanham o quadro, dificultando a ventilação eficaz do paciente e a expansibilidade pulmonar.
Embora o movimento paradoxal e a dor (que limita a expansibilidade) contribuam, a principal causa de hipoxemia no tórax instável é a contusão pulmonar subjacente. A lesão do parênquima leva a edema, hemorragia alveolar e colapso de pequenas vias aéreas, resultando em shunt intrapulmonar e desequilíbrio ventilação-perfusão (V/Q). O tratamento foca na oxigenação adequada e reexpansão pulmonar através de analgesia e fisioterapia.
O manejo inicial foca na estabilização da via aérea, oxigenação suplementar e, crucialmente, analgesia potente (muitas vezes regional, como bloqueio epidural ou intercostal) para permitir uma ventilação adequada. A reposição volêmica deve ser cautelosa para não piorar a contusão pulmonar. A ventilação mecânica não é obrigatória para todos, sendo reservada para casos de insuficiência respiratória persistente apesar da analgesia otimizada.
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