FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2024
Homem de 23 anos, vítima de acidente automobilístico, deu entrada no serviço de emergência e, na avaliação inicial, apresentava-se dispneico com FR de 22 IRPM. Na inspeção da parede torácica, apresentou movimento paradoxal na altura de terceiro, quarto e quinto espaço intercostal ao nível da linha axilar anterior à direita. A ausculta mostrou murmúrio vesicular simétrico e bilateral. Três horas após a admissão, evoluiu em franca insuficiência respiratória com dessaturação de O2 . A conduta que deverá ser realizada no paciente e o mecanismo fisiopatológico que explica o quadro são, correta e respectivamente:
Tórax instável + Hipóxia tardia → Contusão pulmonar → IOT + Ventilação mecânica.
No tórax instável, a insuficiência respiratória não decorre apenas da dor ou do movimento paradoxal, mas principalmente da contusão pulmonar subjacente que evolui com edema e shunt.
O tórax instável é uma das lesões torácicas potencialmente fatais identificadas no exame secundário do ATLS. A fisiopatologia clássica envolve o movimento paradoxal da parede torácica, mas o manejo moderno foca na contusão pulmonar e no controle da dor. A contusão pulmonar causa um desequilíbrio na relação ventilação-perfusão (V/Q), aumentando o espaço morto e o shunt, o que resulta em hipoxemia refratária à suplementação simples de oxigênio. O tratamento evoluiu de uma abordagem puramente cirúrgica ou de ventilação obrigatória para todos, para uma estratégia baseada na clínica. A analgesia é o pilar central; se o paciente consegue tossir, respirar profundamente e manter trocas gasosas, o manejo conservador é preferido. No entanto, em pacientes com trauma multissistêmico ou lesões extensas, a ventilação mecânica com PEEP (pressão positiva ao final da expiração) é necessária para prevenir o colapso alveolar e garantir a estabilidade respiratória até a resolução do edema inflamatório.
A insuficiência respiratória no tórax instável é frequentemente secundária à contusão pulmonar subjacente. A contusão é uma lesão dinâmica que envolve hemorragia e edema alveolar progressivos. Nas primeiras horas após o trauma, o parênquima pode ainda permitir trocas gasosas razoáveis, mas à medida que o processo inflamatório e o edema intersticial aumentam, a complacência pulmonar diminui e o shunt intrapulmonar se agrava, levando à hipoxemia e fadiga muscular. Por isso, o paciente pode apresentar estabilidade inicial e deteriorar após 3 a 6 horas, exigindo monitorização contínua e, muitas vezes, suporte ventilatório invasivo com pressão positiva para manter o recrutamento alveolar.
O tórax instável é definido pela fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos, em pelo menos dois pontos em cada arco. Essa configuração cria um segmento da parede torácica que perde a continuidade óssea com o restante da caixa torácica, passando a responder apenas às variações de pressão intratorácica. Durante a inspiração, a pressão negativa faz com que esse segmento se retraia, enquanto o restante do tórax se expande; na expiração, ocorre o oposto. Esse fenômeno é o movimento paradoxal. Embora visualmente impactante, a gravidade do quadro clínico é determinada pela extensão da lesão pulmonar parenquimatosa (contusão) e pela dor, que limita a expansibilidade.
As indicações de intubação orotraqueal (IOT) e ventilação mecânica na contusão pulmonar e tórax instável incluem: insuficiência respiratória manifesta (frequência respiratória > 30 ou < 8 IRPM), hipoxemia grave (PaO2 < 60 mmHg ou SatO2 < 90% em ar ambiente), sinais de fadiga muscular, rebaixamento do nível de consciência ou necessidade de cirurgia de emergência. O uso de pressão positiva é fundamental não apenas para a oxigenação, mas para realizar a 'estabilização interna' do segmento instável. Em casos leves a moderados, pode-se tentar o manejo com analgesia potente (bloqueios regionais ou epidural) e ventilação não invasiva (VNI), mas a falha clínica deve levar prontamente à IOT.
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