UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2024
Paciente é levado à emergência com trauma toracoabdominal à esquerda. Na avaliação inicial, percebe-se que, durante a inspiração profunda, há depressão de parte significativa da parede torácica englobando as quinta, sexta e sétima costelas do lado em questão. Esse achado é conhecido como:
Depressão da parede torácica na inspiração = Respiração Paradoxal → Patognomônico de Tórax Instável.
O tórax instável resulta da fratura de 3 ou mais costelas consecutivas em 2 ou mais pontos, gerando um segmento móvel que compromete a ventilação.
O tórax instável é uma das lesões torácicas potencialmente fatais identificadas no exame secundário do ATLS. A gravidade do quadro não reside apenas na fratura óssea, mas na energia transferida para os órgãos internos. O diagnóstico é eminentemente clínico, através da inspeção visual da dinâmica ventilatória. É importante diferenciar do hemotórax ou pneumotórax, embora estas condições frequentemente coexistam no trauma toracoabdominal à esquerda, onde também deve-se suspeitar de lesão esplênica ou diafragmática.
O tórax instável é definido clinicamente pela presença de um segmento da parede torácica que perde a continuidade óssea com o restante da caixa torácica. Isso ocorre quando há fraturas em pelo menos duas localizações diferentes em três ou mais costelas adjacentes. O sinal clínico clássico é a respiração paradoxal: o segmento instável move-se para dentro (depressão) durante a inspiração, devido à pressão intratorácica negativa, e para fora durante a expiração, contrariando o movimento fisiológico do restante do tórax.
Embora a mecânica ventilatória esteja prejudicada pelo movimento paradoxal e a dor intensa limite a expansão pulmonar, a principal causa de hipóxia no tórax instável é a contusão pulmonar subjacente. O impacto necessário para fraturar múltiplas costelas em dois pontos geralmente causa lesão direta ao parênquima pulmonar, levando a edema, hemorragia alveolar e colapso, o que resulta em um importante distúrbio de ventilação-perfusão (shunt).
O manejo baseia-se em três pilares: analgesia vigorosa, fisioterapia respiratória e oxigenoterapia. A analgesia (muitas vezes com bloqueio regional ou epidural) é crucial para permitir que o paciente respire profundamente e tussa, prevenindo atelectasias e pneumonia. A ventilação mecânica não é obrigatória para todos; ela é reservada para pacientes com insuficiência respiratória grave (PaO2 < 60 ou SatO2 < 90% em ar ambiente) ou instabilidade hemodinâmica. A fixação cirúrgica das costelas pode ser considerada em casos selecionados.
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