Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2020
Mulher, 44 anos, vítima de queda da motocicleta. Admitida na sala de emergência consciente, taquipneica (FR 30 ipm), Sat. O2 88% com máscara de oxigênio. Nota-se afundamento de segmento anterior da parede torácica à inspiração. Murmúrio vesicular diminuído à direita com percussão dolorosa e submacicez. Sem alteração hemodinâmica. Realizada gasometria arterial: pH 7,46; paO2 55 mmHg; paCO2 26 mmHg. Qual é a melhor conduta neste momento?
Tórax instável + insuficiência respiratória (hipoxemia/hipercapnia) → suporte ventilatório.
O tórax instável, caracterizado por fraturas de múltiplas costelas em dois ou mais pontos, causa respiração paradoxal e compromete a ventilação. A principal causa da insuficiência respiratória é a contusão pulmonar subjacente. O manejo inicial foca em analgesia adequada e suporte ventilatório, especialmente se houver hipoxemia ou hipercapnia.
O tórax instável é uma lesão grave do trauma torácico, caracterizada pela fratura de múltiplas costelas em dois ou mais pontos, resultando em um segmento da parede torácica que se move paradoxalmente à respiração. Embora a respiração paradoxal seja um sinal clássico, a principal causa da insuficiência respiratória e da morbimortalidade nesses pacientes é a contusão pulmonar subjacente, que leva a edema e hemorragia no parênquima pulmonar. O diagnóstico é clínico, com a observação da movimentação paradoxal do segmento torácico, e confirmado por radiografia de tórax ou tomografia. A avaliação da função respiratória é crucial, com gasometria arterial para identificar hipoxemia e hipercapnia. A dor intensa associada às fraturas também contribui significativamente para a hipoventilação e atelectasia, agravando o quadro respiratório. A conduta inicial no tórax instável foca em garantir uma via aérea pérvia, oxigenação adequada e analgesia eficaz. O suporte ventilatório é a melhor conduta quando há sinais de insuficiência respiratória, como hipoxemia refratária (Sat. O2 88% com O2 suplementar) e hipercapnia (embora a PaCO2 esteja baixa na questão, a taquipneia e hipoxemia indicam esforço e falha). A analgesia peridural pode ser útil, mas o suporte ventilatório é prioritário para corrigir a troca gasosa. A fixação cirúrgica das costelas é considerada em casos selecionados, mas não é a conduta inicial para a insuficiência respiratória.
O tórax instável é diagnosticado pela presença de fraturas de três ou mais costelas adjacentes em dois ou mais pontos, resultando em um segmento da parede torácica que se move paradoxalmente à respiração.
A contusão pulmonar é a principal causa de insuficiência respiratória no tórax instável, pois o dano ao parênquima pulmonar leva a edema, hemorragia e comprometimento da troca gasosa, exacerbando a hipoxemia.
O suporte ventilatório é indicado quando há sinais de insuficiência respiratória, como hipoxemia refratária, hipercapnia, aumento do trabalho respiratório, acidose respiratória ou deterioração do estado de consciência, independentemente da gravidade da lesão da parede torácica.
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