HSC - Hospital Samaritano Campinas (SP) — Prova 2024
Homem de 23 anos, vítima de atropelamento por automóvel, foi trazido pela equipe de resgate ao pronto-socorro em prancha rígida com colar cervical e acesso venoso. À avaliação inicial, o paciente estava alerta e contactuante, com sinais de instabilidade torácica à esquerda. Frequência cardíaca de 110bpm, pressão arterial de 120/70mmHg, frequência respiratória de 33ipm e saturação de O2 de 99% em máscara de oxigênio não reinalante. A percussão torácica tem som claro pulmonar e a ausculta está reduzida em todo o hemitórax esquerdo. A radiografia de tórax confirmou fraturas em pelo menos 5 arcos costais, algumas em mais de um ponto. Não há hemorragias visíveis, o ultrassom FAST descartou sangramento abdominal e o paciente manteve estabilidade hemodinâmica durante a avaliação; a pelve está estável e a avaliação neurológica não mostrou alterações. A conduta adequada a tomar em relação a este quadro é:
Tórax instável com sinais de insuficiência respiratória → Intubação orotraqueal e ventilação mecânica.
O tórax instável, caracterizado por fraturas de múltiplos arcos costais em mais de um ponto, pode levar à contusão pulmonar e insuficiência respiratória. A intubação e ventilação mecânica são cruciais para estabilizar a parede torácica, otimizar a oxigenação e prevenir a fadiga muscular respiratória.
O tórax instável é uma lesão grave decorrente de trauma torácico, caracterizada pela fratura de três ou mais costelas adjacentes em dois ou mais pontos, resultando em um segmento da parede torácica que se move paradoxalmente durante a respiração. Sua importância clínica reside na associação com contusão pulmonar subjacente, que é a principal causa de morbidade e mortalidade, levando à insuficiência respiratória aguda. É crucial reconhecer os sinais de comprometimento respiratório, como taquipneia e ausculta reduzida, mesmo na ausência de instabilidade hemodinâmica inicial. A fisiopatologia envolve a perda da integridade da caixa torácica, que compromete a mecânica ventilatória e a capacidade de tossir, predispondo a atelectasias e pneumonias. A contusão pulmonar causa edema e hemorragia no parênquima, prejudicando a troca gasosa. O diagnóstico é clínico e radiológico, com a radiografia de tórax confirmando as fraturas. A suspeita deve ser alta em vítimas de trauma de alta energia com dor torácica e dificuldade respiratória. O tratamento inicial foca na estabilização da via aérea, ventilação e oxigenação. A intubação orotraqueal e a ventilação mecânica são indicadas para pacientes com insuficiência respiratória progressiva, hipoxemia refratária, hipercapnia ou fadiga muscular respiratória. O objetivo é garantir a ventilação adequada, controlar a dor e prevenir complicações pulmonares, permitindo a recuperação da contusão pulmonar. A monitorização contínua em UTI é fundamental.
Sinais incluem frequência respiratória elevada (>30 ipm), uso de musculatura acessória, agitação ou letargia, e hipoxemia. A ausculta pulmonar reduzida e a percussão clara, como no caso, podem indicar contusão pulmonar ou pneumotórax sem tensão.
A ventilação mecânica com pressão positiva ajuda a estabilizar o segmento instável da parede torácica (pneumatização interna), melhora a oxigenação, reduz o trabalho respiratório e permite o manejo da contusão pulmonar e da dor.
A fixação cirúrgica é uma opção para casos selecionados de tórax instável, especialmente quando há falha na ventilação mecânica ou dor refratária. No entanto, não é a conduta inicial de urgência para estabilização respiratória, que é o foco principal neste cenário agudo.
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