SMS Goiânia - Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia (GO) — Prova 2020
Rapaz de 16 anos caiu do 3 andar de uma casa enquanto tentava arrumar uma lâmpada queimada. Foi atendido por equipe básica do SAMU com sinais de desorientação e agitação, pele fria e sudoreica, queixando de dor intensa em transição tóraco abdominal a direita. Levado ao hospital em protocolo de trauma. Avaliado pelo residente da cirurgia geral do plantão que evidencia ECG 12, fratura exposta em membro superior direito, FR: 32 irpm, FC: 112 bpm, oscilação paradoxal em parede torácica a direita, quando foi perguntado por seu staff qual a melhor conduta neste momento:
Flail chest (respiração paradoxal) → analgesia potente (bloqueio intercostal), oxigênio, suporte respiratório.
O paciente apresenta um trauma torácico grave com 'oscilação paradoxal em parede torácica a direita', que é o sinal clássico de tórax instável (flail chest). A dor intensa e a respiração ineficaz são as principais preocupações. A conduta inicial mais importante é o controle da dor com analgesia adequada, incluindo bloqueio dos nervos intercostais, e suporte de oxigênio para melhorar a ventilação e prevenir a insuficiência respiratória.
O trauma torácico é uma causa significativa de morbimortalidade em pacientes vítimas de trauma. O 'flail chest' ou tórax instável é uma lesão grave caracterizada pela fratura de múltiplas costelas em dois ou mais pontos, resultando em um segmento da parede torácica que perde sua continuidade com o restante da caixa torácica. Isso leva à respiração paradoxal, onde o segmento instável se move para dentro durante a inspiração e para fora durante a expiração, comprometendo a ventilação e causando dor intensa. No caso apresentado, o paciente de 16 anos, vítima de queda de altura, com sinais de choque (pele fria e sudoreica, taquicardia, taquipneia), GCS 12 e, crucialmente, 'oscilação paradoxal em parede torácica a direita', tem um diagnóstico claro de tórax instável. A dor intensa é um fator limitante para a respiração eficaz e a oxigenação. Embora outras lesões (fratura exposta) e potenciais complicações (pneumotórax, hemotórax) devam ser avaliadas, a prioridade imediata é otimizar a função respiratória. A melhor conduta inicial para o tórax instável é a analgesia agressiva, preferencialmente com bloqueio dos nervos intercostais ou analgesia peridural, para permitir que o paciente respire mais confortavelmente e realize tosse eficaz. A oxigenoterapia suplementar é fundamental. A intubação e ventilação mecânica são reservadas para casos de insuficiência respiratória refratária ou hipoxemia grave. A drenagem torácica seria indicada apenas se houvesse evidência de pneumotórax ou hemotórax significativo. A imobilização da fratura do membro superior, embora importante, não é a prioridade imediata que salva vidas neste cenário de trauma torácico grave.
Flail chest, ou tórax instável, ocorre quando há fratura de três ou mais costelas adjacentes em dois ou mais pontos, resultando em um segmento da parede torácica que se move paradoxalmente à respiração (retrai na inspiração e expande na expiração). Os sinais clínicos incluem dor intensa, dispneia e a movimentação paradoxal visível ou palpável.
A dor intensa associada ao flail chest impede o paciente de respirar profundamente e tossir eficazmente, levando à atelectasia, retenção de secreções e hipoxemia. Uma analgesia eficaz, como o bloqueio dos nervos intercostais, melhora a função pulmonar, reduz o trabalho respiratório e previne a insuficiência respiratória.
A intubação e ventilação mecânica são indicadas em pacientes com flail chest que desenvolvem insuficiência respiratória progressiva, hipoxemia refratária à oxigenoterapia, hipercapnia, choque, lesões associadas graves (contusão pulmonar extensa) ou rebaixamento do nível de consciência que comprometa a via aérea. Não é a conduta inicial para todos os casos.
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