HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2024
Paciente de 55 anos foi vítima de ferimento por arma branca em hemitórax esquerdo. Na cena, com grande quantidade de sangue, notou-se vias aéreas pérvias, FR: 15 ipm e SatO₂: 90% em ar ambiente, murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, PA: 90 x 60 mmHg, FC: 81 bpm, bulhas hipofonéticas. No transporte, feita expansão inicial com 500 mL de ringer lactato, suporte de oxigênio e curativo em 3 pontas não soprante. Exame físico de entrada: vias aéreas pérvias, sem colar cervical. FR: 18 ipm, SatO₂: 99% com máscara 10 L/min. Murmúrio vesicular diminuído à esquerda, não timpânico, PA: 60 x 36 mmHg, FC: 121 bpm, bulhas rítmicas, hipofonéticas, descorado 3+/4+. Ultrassom FAST com achado de líquido no pericárdio, sem líquido livre abdominal. Escala de coma de Glasgow 15. Paciente em prancha rígida, três ferimentos penetrantes em região precordial, e múltiplas escoriações em tórax e abdome. Na sala de emergência evoluiu com atividade elétrica sem pulso e foi intubado. A melhor conduta imediata nesse momento deve ser
Trauma torácico penetrante + AESP + líquido pericárdico no FAST → Toracotomia anterolateral esquerda imediata.
Em um paciente com trauma torácico penetrante, choque refratário e atividade elétrica sem pulso (AESP), especialmente com achado de líquido no pericárdio pelo FAST, a toracotomia anterolateral esquerda de emergência é a conduta mais adequada. Isso permite o alívio imediato do tamponamento cardíaco e o controle de hemorragias intratorácicas, aumentando as chances de sobrevida.
O trauma torácico penetrante é uma emergência médica com alta morbimortalidade, especialmente quando afeta a região precordial. A presença de choque hipovolêmico refratário, bulhas hipofonéticas e atividade elétrica sem pulso (AESP) em um paciente com ferimento por arma branca no tórax sugere fortemente um tamponamento cardíaco. Esta condição é uma forma de choque obstrutivo, onde o acúmulo de sangue no saco pericárdico impede o enchimento diastólico do coração, comprometendo gravemente o débito cardíaco. A rápida identificação e intervenção são cruciais para a sobrevida do paciente. O ultrassom FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é uma ferramenta diagnóstica rápida e não invasiva que permite identificar a presença de líquido no pericárdio, confirmando a suspeita de tamponamento. Diante de um paciente com AESP e achado de líquido pericárdico no FAST, a conduta imediata deve ser a toracotomia de reanimação. Esta cirurgia de emergência, geralmente realizada na sala de trauma, permite o acesso direto ao coração e grandes vasos, possibilitando o alívio do tamponamento cardíaco, o controle de hemorragias e, se necessário, a reparação de lesões cardíacas. A toracotomia anterolateral esquerda é a via de acesso preferencial para a reanimação em trauma torácico, pois oferece acesso rápido ao pericárdio e ao coração. A massagem cardíaca externa é ineficaz e contraindicada em casos de AESP por tamponamento, pois não resolve a compressão mecânica do coração. A passagem de REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta) é uma técnica para controle de hemorragia em choque hemorrágico grave, mas não aborda diretamente o tamponamento cardíaco, que é a prioridade neste cenário. A esternotomia mediana é uma abordagem cirúrgica mais complexa e demorada, geralmente reservada para cirurgias cardíacas eletivas ou em situações de trauma onde a toracotomia anterolateral não é suficiente ou não é a melhor opção inicial.
As principais indicações incluem trauma torácico penetrante com AESP ou bradicardia grave, choque profundo refratário, tamponamento cardíaco, hemorragia intratorácica maciça, embolia aérea ou lesão traqueobrônquica grave, especialmente se o paciente apresentar sinais de vida na chegada ou durante a reanimação.
O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é crucial para identificar rapidamente líquido no pericárdio, sugerindo tamponamento cardíaco, ou líquido livre abdominal. A presença de líquido pericárdico em um paciente instável com trauma torácico é uma forte indicação para toracotomia de reanimação.
Ambos causam choque obstrutivo. O tamponamento cardíaco é o acúmulo de sangue no pericárdio, impedindo o enchimento ventricular, com bulhas hipofonéticas e turgência jugular. O pneumotórax hipertensivo é o acúmulo de ar na pleura, colapsando o pulmão e desviando o mediastino, com murmúrio vesicular diminuído/ausente e hipertimpanismo no lado afetado, além de desvio de traqueia.
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