PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2025
Um homem de 35 anos é levado ao departamento de emergência após uma briga de bar. Ele tem um ferimento por arma branca de 3 cm no hemitórax direito, de aproximadamente 5 cm lateralmente e logo acima do mamilo. Informa que o ferimento foi provocado por uma faca. Está consciente e orientado, embora embriagado, e reclama muito de dor no lado direito do tórax. Seus sinais vitais iniciais são: FC 96 bpm; PA 110/63 mmHg; FR 20 ipm e saturação de 98% em ar ambiente.\n\nQual das alternativas é um indicador correto para intervenção cirúrgica, pareada com uma abordagem cirúrgica apropriada para esse paciente?
PCR presenciada em trauma torácico penetrante → Toracotomia de reanimação imediata na sala de emergência.
A toracotomia na sala de trauma é um procedimento heróico indicado para pacientes com trauma penetrante e sinais de vida recentes, permitindo o controle de tamponamento e hemorragias exanguinantes.
O manejo do trauma torácico penetrante exige decisões rápidas. Pacientes que chegam em parada cardíaca ou que evoluem para PCR na sala de trauma após ferimentos por arma branca ou arma de fogo no tórax são candidatos à toracotomia de reanimação. A sobrevida em trauma penetrante submetido à EDT é de aproximadamente 10-15%, o que justifica o procedimento em centros capacitados.\n\nA técnica envolve uma incisão rápida da linha paraesternal até a linha axilar média. É fundamental que a equipe esteja preparada para o controle imediato de lesões cardíacas (ex: sutura ou uso de sonda de Foley para ocluir o orifício) e para a progressão rápida para o centro cirúrgico assim que houver retorno da circulação espontânea (ROSC). A alternativa A da questão reflete corretamente a indicação clássica e a abordagem técnica padrão.
De acordo com o ATLS e as diretrizes da EAST/WEST, a toracotomia de reanimação (EDT) é indicada principalmente em: 1) Trauma torácico penetrante com parada cardíaca presenciada ou perda de sinais vitais durante o transporte/chegada com tempo de RCP < 15 minutos; 2) Trauma penetrante extratorácico com perda de sinais vitais mas com sinais de vida no local; 3) Tamponamento cardíaco agudo que não responde à drenagem ou quando a descompressão imediata é necessária. No trauma contuso, as indicações são muito mais restritas, geralmente apenas se a parada ocorrer na frente da equipe médica e com tempo de RCP < 5-10 minutos, devido ao prognóstico extremamente reservado.
A toracotomia anterolateral esquerda, realizada no 4º ou 5º espaço intercostal, é a via de acesso preferencial na emergência por ser rápida e permitir acesso direto a estruturas críticas. Ela possibilita a abertura do pericárdio para tratar tamponamento cardíaco, a realização de massagem cardíaca interna (mais eficaz que a externa), o clampeamento da aorta descendente (para redirecionar o fluxo sanguíneo para o cérebro e coração e reduzir hemorragias infradiafragmáticas) e o controle de hemorragias pulmonares ou do hilo. Se necessário, pode ser estendida para o lado direito (toracotomia em 'clamshell') para melhor exposição do tórax direito e grandes vasos.
Os quatro objetivos principais são: 1) Descompressão de tamponamento cardíaco; 2) Controle de hemorragia intratorácica maciça (ex: lesões de grandes vasos ou parênquima pulmonar); 3) Realização de massagem cardíaca aberta para otimizar o débito cardíaco durante a RCP; 4) Clampeamento da aorta torácica descendente para aumentar a pós-carga coronariana e cerebral, além de limitar a perda sanguínea em hemorragias abdominais ou pélvicas graves. É um procedimento de salvamento que visa estabilizar o paciente o suficiente para levá-lo ao centro cirúrgico para o reparo definitivo.
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