FAMENE - Faculdade de Medicina Nova Esperança (PB) — Prova 2026
Paciente de 35 anos, vítima de ferimento por arma de fogo no hemitórax direito (HTD), é atendido na emergência 30 minutos após o trauma, bastante dispneico. Ao exame físico, palidez cutâneo-mucosa importante, sudorese fria, agônico, pulso filiforme, pressão arterial de 60x40 mmHg, frequência cardíaca de 140bpm e frequência respiratória de 30irpm. Inspeção do tórax mostra orifício de entrada do projétil de arma de fogo (PAF) na parede lateral do HTD, ao nível do 5º espaço intercostal, e orifício de saída diametralmente oposto. À ausculta respiratória, murmúrio vesicular abolido em todo HTD e macicez à percussão. Diante dessas condições, qual a conduta mais adequada e imediata a ser realizada nesse paciente, de acordo com as novas recomendações do Advanced Trauma Llife Support (Suporte Avançado de Vida em Trauma, ATLS, 2025), desenvolvido pelo American College of Surgeons (Colégio Americano de Cirurgiões)?
Trauma penetrante + Choque grave/Parada iminente → Toracotomia na sala de emergência.
No trauma penetrante com sinais de vida e instabilidade hemodinâmica extrema, a toracotomia de emergência é indicada para controle de sangramento e clampeamento da aorta.
O manejo do trauma torácico grave exige decisões rápidas baseadas na fisiologia do paciente. O ATLS 2025 mantém a ênfase na toracotomia de reanimação para pacientes com trauma penetrante que mantêm sinais de vida, mas apresentam choque profundo ou PCR presenciada. A técnica geralmente envolve uma toracotomia anterolateral esquerda no 4º ou 5º espaço intercostal. No caso descrito, a macicez à percussão e o choque grave sugerem hemotórax maciço ou lesão de grandes vasos/coração. A intervenção imediata na sala de emergência é a única chance de sobrevivência antes da transferência para o bloco cirúrgico.
As indicações clássicas incluem trauma penetrante de tórax com sinais de vida (atividade elétrica cardíaca, movimentos respiratórios ou reatividade pupilar) que evoluem para parada cardiorrespiratória (PCR) presenciada ou choque refratário. No trauma contuso, a indicação é muito mais restrita. O objetivo é realizar a descompressão pericárdica (se tamponamento), controle de hemorragia intratorácica, massagem cardíaca interna e clampeamento da aorta descendente para redistribuir o fluxo sanguíneo para o cérebro e coração.
O hemotórax maciço é definido pela drenagem imediata de > 1.500 mL de sangue ou > 200 mL/h nas primeiras 2 a 4 horas. No entanto, em pacientes com instabilidade hemodinâmica extrema (como PA 60/40 mmHg e agonia respiratória), a prioridade é o controle cirúrgico imediato. O ATLS 2025 reforça que a toracotomia de reanimação deve ser considerada precocemente em centros com suporte cirúrgico se o paciente apresentar sinais de vida e choque profundo após trauma penetrante.
A toracotomia de emergência (ou de reanimação) é realizada na sala de trauma, sem as condições ideais de um centro cirúrgico, visando manobras salvadoras de vida imediatas em pacientes agônicos. Já a toracotomia cirúrgica formal é realizada no centro cirúrgico para tratamento definitivo de lesões identificadas, como reparo de grandes vasos ou lacerações pulmonares complexas, após estabilização inicial ou quando a drenagem de tórax indica sangramento persistente.
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