SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2022
Mulher, 40 anos de idade, procura pronto-atendimento queixando-se de dispneia, tosse com expectoração amarelada e febre, há 48 horas. Nega comorbidades ou tabagismo. Ao exame físico, apresenta-se em regular estado geral, com FR: 28irpm, PA: 120x70mmHg, FC: 90bpm, Temperatura axilar: 38,0°C, SatO₂: 94%. Ao exame torácico, macicez à percussão e murmúrios vesiculares abolidos nos dois terços inferiores de hemitórax direito, sem ruídos adventícios à ausculta. Radiografia de tórax evidenciou derrame pleural à direita. Com base nos dados do caso clínico, A conduta diagnóstica mais adequada, neste momento, é
Derrame pleural + febre + sintomas respiratórios → toracocentese diagnóstica para etiologia.
Em um paciente com febre, dispneia e derrame pleural novo, a toracocentese diagnóstica é fundamental para determinar a etiologia do derrame, diferenciando, por exemplo, um derrame parapneumônico simples de um empiema ou outras causas. A análise do líquido pleural guiará a conduta terapêutica adequada.
O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, uma condição comum que pode ser causada por diversas etiologias, incluindo infecções, insuficiência cardíaca, neoplasias e doenças autoimunes. A apresentação clínica varia de assintomática a sintomas como dispneia, dor torácica e tosse, dependendo do volume e da causa do derrame. O exame físico pode revelar macicez à percussão, diminuição ou abolição dos murmúrios vesiculares e diminuição da expansibilidade torácica. A radiografia de tórax é o método inicial para identificar o derrame pleural, mas a ultrassonografia torácica é superior para detectar pequenos volumes e guiar procedimentos. Em casos de derrame pleural de causa desconhecida, especialmente quando associado a sintomas como febre, a toracocentese diagnóstica é a conduta mais adequada. Este procedimento consiste na punção do espaço pleural para coleta e análise do líquido, que pode fornecer informações cruciais sobre sua etiologia (exsudato vs. transudato, presença de células malignas, bactérias, etc.). No caso clínico apresentado, a paciente com febre, dispneia, tosse com expectoração amarelada e derrame pleural à direita sugere um derrame parapneumônico. No entanto, sem a análise do líquido pleural, não é possível diferenciar um derrame parapneumônico simples (que pode ser tratado com antibióticos) de um complicado ou empiema (que requer drenagem). Portanto, a toracocentese diagnóstica é essencial para guiar a terapia, evitando condutas inadequadas como o esvaziamento completo sem análise ou a não realização de procedimento invasivo quando necessário. A punção deve ser feita com segurança, acima da borda superior da costela inferior, para evitar lesão do feixe neurovascular.
A toracocentese diagnóstica é indicada para a maioria dos derrames pleurais de causa desconhecida, especialmente quando são novos, unilaterais, ou associados a sintomas como febre, dor torácica e dispneia, para determinar sua etiologia.
A diferenciação é feita pela análise do líquido pleural obtido na toracocentese. Um derrame parapneumônico complicado ou empiema geralmente apresenta pH < 7,20, glicose < 60 mg/dL, LDH > 3x o limite superior do soro, presença de bactérias na coloração de Gram ou cultura positiva, e/ou pus macroscópico.
A toracocentese deve ser realizada com o paciente sentado, inclinado para frente, com os braços apoiados. O local de punção é geralmente no 7º ou 8º espaço intercostal, na linha hemiclavicular ou axilar média, sempre acima da borda superior da costela inferior para evitar lesão neurovascular, e guiada por ultrassom quando possível.
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