SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2024
Paciente de 35 anos portadora de câncer de mama com metástase óssea e em sistema nervoso central vem ao ambulatório com queixa dor de difícil controle, já em uso de morfina 30mg 3 comprimidos de 4 em 4 horas, e dipirona 8g/dia. Solicita inúmeros resgates e refere que a sua dor é intensidade 8 em 10 durante todo o tempo e com dor episódica 10 em 10. Relata ainda queixa de prurido sem melhora com uso de anti-histamínico. Qual a melhor abordagem nesse contexto?
Dor oncológica refratária com altas doses de morfina e prurido → suspeitar tolerância, considerar rodízio de opioides (metadona/fentanil).
Em pacientes com dor oncológica refratária, queixando-se de dor intensa apesar de altas doses de morfina e com efeitos adversos como prurido, deve-se considerar tolerância ao opioide. Nesses casos, o rodízio de opioides, substituindo a morfina por metadona ou fentanil, é uma estratégia eficaz para melhorar o controle da dor e reduzir os efeitos colaterais.
O manejo da dor oncológica, especialmente em pacientes com metástases, é um desafio complexo e exige uma abordagem individualizada. A morfina é um opioide potente e eficaz, mas com o tempo, os pacientes podem desenvolver tolerância, necessitando de doses cada vez maiores para obter o mesmo alívio da dor. A presença de prurido intratável, mesmo com anti-histamínicos, é um efeito adverso comum dos opioides que pode indicar a necessidade de ajuste terapêutico. Nesse contexto de dor refratária e efeitos adversos, o rodízio de opioides é uma estratégia fundamental. Consiste em substituir o opioide atual por outro, aproveitando as diferenças na farmacocinética e farmacodinâmica dos diversos opioides, bem como a tolerância incompleta cruzada. Isso permite que doses menores do novo opioide atinjam o efeito analgésico desejado, com menor incidência de efeitos colaterais. Metadona e fentanil são opções importantes no rodízio. A metadona, com sua longa meia-vida e múltiplos mecanismos de ação, é particularmente útil em dores neuropáticas e refratárias. O fentanil, disponível em diversas formulações (transdérmica, transmucosa), é potente e pode ser uma alternativa para pacientes com dificuldade de deglutição ou que necessitam de doses elevadas. A conversão entre opioides deve ser feita com cautela, utilizando tabelas de equianalgesia e monitorização rigorosa.
Tolerância a opioides é a necessidade de doses progressivamente maiores do medicamento para obter o mesmo efeito analgésico. Manifesta-se quando a dor retorna ou se intensifica apesar do uso de doses que antes eram eficazes.
O rodízio de opioides é indicado quando há tolerância ao opioide atual, efeitos adversos intratáveis (como prurido ou náuseas) ou quando a dor não é adequadamente controlada mesmo com doses elevadas.
Opioides como metadona e fentanil são frequentemente utilizados no rodízio, especialmente quando a morfina não é mais eficaz ou causa efeitos adversos significativos, devido aos seus diferentes perfis farmacocinéticos e farmacodinâmicos.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo