MedEvo Simulado — Prova 2026
Um lactente de 8 meses, com diagnóstico prévio de Tetralogia de Fallot, é levado à emergência pediátrica pela mãe. Ela relata que, durante uma crise de choro prolongada após a vacinação, o bebê apresentou palidez seguida de cianose intensa nos lábios e extremidades, além de respiração muito rápida. Ao exame físico, a criança encontra-se irritada, com cianose central (SatO2 65% em ar ambiente) e taquipneia. Na ausculta cardíaca, nota-se que o sopro sistólico ejetivo em borda esternal esquerda média, anteriormente descrito como grau IV/VI em consultas prévias, agora encontra-se discretamente audível (grau I/VI). Diante do quadro clínico de crise hipoxêmica, a conduta imediata mais adequada é:
Crise de Fallot → Posição genupeitoral (↑ RVS) + Morfina (↓ hiperpneia/espasmo infundibular) + O2.
A crise hipoxêmica ocorre por espasmo do infundíbulo pulmonar ou queda da resistência vascular sistêmica (RVS), aumentando o shunt direita-esquerda; a conduta visa reverter esse balanço hemodinâmico.
A Tetralogia de Fallot é composta por quatro anomalias: comunicação interventricular (CIV), estenose pulmonar infundibular, dextroposição da aorta (cavalgamento) e hipertrofia do ventrículo direito. A crise hipoxêmica é uma complicação aguda e potencialmente fatal, geralmente desencadeada por choro, dor ou evacuação, que levam a um desequilíbrio hemodinâmico. O tratamento imediato foca em aumentar a oxigenação pulmonar. Além da posição genupeitoral e morfina, pode-se utilizar oxigênio suplementar (embora seu efeito seja limitado pelo shunt), expansão volêmica para garantir o enchimento ventricular e, em casos refratários, o uso de betabloqueadores (como esmolol ou propranolol) para reduzir a frequência cardíaca e o espasmo infundibular, ou vasopressores (como fenilefrina) para aumentar ainda mais a RVS. A estabilização clínica é prioritária antes de qualquer intervenção cirúrgica de urgência.
Na Tetralogia de Fallot, o sopro sistólico ejetivo é gerado pelo fluxo turbulento através da estenose pulmonar (via de saída do ventrículo direito). Durante uma crise hipoxêmica (ou 'Tet Spell'), ocorre um espasmo do infundíbulo pulmonar ou um aumento súbito da resistência vascular pulmonar em relação à sistêmica. Isso faz com que o sangue desvie do ventrículo direito diretamente para a aorta através da CIV (shunt direita-esquerda), diminuindo drasticamente o volume de sangue que passa pela artéria pulmonar. Consequentemente, o sopro torna-se mais suave ou até desaparece, o que é um sinal de gravidade.
A posição genupeitoral (dobrar as pernas sobre o abdome) é uma manobra mecânica fundamental. Ela promove a angulação e compressão das artérias femorais, o que resulta em um aumento imediato da Resistência Vascular Sistêmica (RVS). Com a RVS mais alta, a pressão no ventrículo esquerdo e na aorta aumenta, o que reduz o gradiente do shunt direita-esquerda através da comunicação interventricular (CIV). Isso força uma maior quantidade de sangue a passar pela via de saída do ventrículo direito em direção aos pulmões, melhorando a oxigenação sistêmica.
A morfina é utilizada por seus efeitos centrais e periféricos benéficos na crise de Fallot. Primeiro, ela atua no centro respiratório diminuindo a hiperpneia (respiração rápida e profunda), que é um ciclo vicioso que agrava a hipóxia. Segundo, ela reduz o tônus adrenérgico e a ansiedade da criança, o que pode ajudar a relaxar o espasmo do infundíbulo muscular do ventrículo direito. Além disso, a sedação diminui o consumo de oxigênio. Deve ser administrada por via subcutânea ou endovenosa em doses baixas (0,1 mg/kg).
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