UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2021
Mulher, 75 anos de idade, com cardiomiopatia dilatada evoluindo com insuficiência cardíaca congestiva, NYHA tipo funcional IIl, com medicação otimizada. Ecocardiograma: fração de ejeção ventricular esquerda = 28%, Holter: ritmo sinusal, FC média de 55 bpm, ausência de pausas > 2,0 s e bloqueio de ramo esquerdo com QRS = 180 ms. O tratamento mais adequado é:
IC com FEVE < 35%, NYHA II/III, QRS > 150ms + BRE → TRC-D (ressincronizador + CDI).
A paciente apresenta insuficiência cardíaca com fração de ejeção muito reduzida (28%), sintomas significativos (NYHA III) e bloqueio de ramo esquerdo com QRS muito alargado (180 ms). Esses são critérios clássicos para indicação de Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC), que melhora a função ventricular e sintomas. Além disso, a FEVE < 35% e IC sintomática, mesmo com medicação otimizada, conferem alto risco de morte súbita, indicando a necessidade de um Cardiodesfibrilador Implantável (CDI) para prevenção primária.
A insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) reduzida é uma condição grave com alta morbimortalidade. O manejo desses pacientes envolve otimização da terapia medicamentosa e, em casos selecionados, dispositivos cardíacos implantáveis. A paciente do caso clínico apresenta um quadro clássico para a indicação de terapia avançada. A presença de cardiomiopatia dilatada, IC sintomática (NYHA III) apesar de medicação otimizada, FEVE ≤ 35% (28% no caso) e um QRS muito alargado (180 ms) com bloqueio de ramo esquerdo (BRE) são os pilares para a indicação de Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC). A TRC visa corrigir a dessincronia ventricular, melhorando a eficiência do bombeamento cardíaco, o que se traduz em melhora dos sintomas, da qualidade de vida e da sobrevida. Adicionalmente, pacientes com IC e FEVE ≤ 35% têm um risco elevado de morte súbita cardíaca devido a arritmias ventriculares malignas. Nesses casos, a implantação de um Cardiodesfibrilador Implantável (CDI) é indicada para prevenção primária, atuando como um 'para-raios' que detecta e interrompe essas arritmias. A combinação de TRC e CDI (TRC-D) é frequentemente a opção mais adequada para pacientes que preenchem ambos os critérios, como a paciente em questão, oferecendo tanto a melhora da função cardíaca quanto a proteção contra arritmias fatais.
Os critérios incluem insuficiência cardíaca sintomática (NYHA II-IV), fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) ≤ 35%, ritmo sinusal e QRS largo (geralmente ≥ 150 ms com BRE ou ≥ 130 ms com BRE em algumas diretrizes).
O CDI é indicado para prevenção primária de morte súbita em pacientes com IC sintomática (NYHA II-III) e FEVE ≤ 35%, apesar de terapia medicamentosa otimizada, e para prevenção secundária em sobreviventes de parada cardíaca por taquiarritmia ventricular.
Um marcapasso convencional estimula uma ou duas câmaras cardíacas para manter uma frequência cardíaca adequada, enquanto um ressincronizador cardíaco (TRC) estimula ambos os ventrículos simultaneamente (biventricular) para corrigir a dessincronia e melhorar a função de bombeamento.
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