Indicações de Terapia de Ressincronização Cardíaca na IC

SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2026

Enunciado

Mulher, 55 anos de idade, portadora de miocardiopatia dilatada idiopática. Eletrocardiograma com bloqueio de ramo esquerdo (QRS: 150 ms). Ecocardiograma mostra fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 25%, insuficiência mitral moderada a importante e disfunção sistólica do ventrículo direito. A paciente faz uso regular de furosemida 120 mg/dia, hidroclorotiazida 12,5 mg/dia, enalapril 20 mg/dia, carvedilol 50 mg/dia, espironolactona 25 mg/dia e empagliflozina 10 mg/dia. Apesar disso, mantém classe funcional III. Frequência cardíaca de 60 bpm e pressão arterial de 110x60 mmHg. Qual é a melhor conduta adicional nesse momento?

Alternativas

1. A) Associar ivabradina.
2. B) Associar digoxina.
3. C) Associar hidralazina e mononitrato de isossorbida.
4. D) Terapia de ressincronização cardíaca.
5. E) Clipagem percutânea da valva mitral.

Pérola Clínica

ICFER + BRE + QRS ≥ 150ms + NYHA III (em OMT) → Terapia de Ressincronização Cardíaca.

Resumo-Chave

A TRC está indicada para pacientes com ICFER sintomáticos apesar da terapia tripla/quádrupla otimizada, que apresentam dissincronia elétrica (especialmente BRE com QRS largo).

Contexto Educacional

O tratamento da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER) baseia-se no 'quarteto fantástico': Inibidores da Neprilisina e da Angiotensina (INRA) ou IECA/BRA, Betabloqueadores, Antagonistas do Receptor de Mineralocorticoide e Inibidores da SGLT2. Quando o paciente permanece em Classe Funcional III ou IV apesar dessa otimização, devemos avaliar terapias de dispositivo. A dissincronia ventricular, manifestada pelo BRE e QRS largo, prejudica a eficiência mecânica do coração. A TRC utiliza eletrodos no ventrículo direito e no seio coronário (para estimular o ventrículo esquerdo) para restaurar a sincronia atrioventricular e interventricular, resultando em melhora da FEVE, redução de hospitalizações e aumento da sobrevida.

Perguntas Frequentes

Quais os critérios para indicar a ressincronização cardíaca?

Os critérios clássicos incluem: Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) ≤ 35%, ritmo sinusal, presença de Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) com duração de QRS ≥ 150ms (indicação classe I) ou 130-149ms (classe IIa), e persistência de sintomas (NYHA II a IV ambulatorial) apesar do tratamento medicamentoso otimizado por pelo menos 3 a 6 meses.

Por que a ivabradina não é a conduta correta neste caso?

A ivabradina é indicada para pacientes com ICFER e FEVE ≤ 35%, em ritmo sinusal, que mantêm frequência cardíaca (FC) ≥ 70 bpm apesar da dose máxima tolerada de betabloqueador. Como a paciente já apresenta uma FC de 60 bpm, a ivabradina não traria benefício adicional e poderia causar bradicardia excessiva.

Qual o papel da insuficiência mitral na decisão terapêutica?

A insuficiência mitral funcional é comum na miocardiopatia dilatada devido ao remodelamento do anel e deslocamento dos músculos papilares. A terapia de ressincronização cardíaca, ao melhorar a sincronia da contração ventricular e promover o remodelamento reverso, frequentemente reduz a gravidade da insuficiência mitral secundária.

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