MedEvo Simulado — Prova 2026
Um homem de 58 anos, tabagista (30 maços-ano), procura o serviço de gastroenterologia por epigastralgia persistente e episódios de melena. Relata histórico de úlcera gástrica diagnosticada há 18 meses, ocasião em que foi submetido ao tratamento de erradicação para Helicobacter pylori com o esquema clássico (claritromicina, amoxicilina e omeprazol) por 14 dias. Durante aquele tratamento, o paciente apresentou quadro de urticária disseminada, angioedema facial e sibilância, sendo diagnosticada alergia grave à penicilina por médico alergista. O paciente completou o tratamento trocando amoxicilina por metronidazol na época. A endoscopia digestiva alta atual revela úlcera em região pré-pilórica de 2,0 cm, com base de fibrina (Forrest III), e biópsias da mucosa antral demonstram metaplasia intestinal focal. O teste rápido de urease e a histologia confirmaram persistência da infecção por H. pylori. Considerando a falha terapêutica prévia, o perfil de resistência bacteriana esperado e a segurança do paciente, a conduta terapêutica mais adequada para o retratamento é:
Alergia grave à penicilina + falha prévia → Terapia Quádrupla com Bismuto (IBP + Bismuto + Tetraciclina + Metronidazol).
A terapia quádrupla com bismuto é a escolha ideal para retratamento de H. pylori, especialmente em pacientes com alergia grave à penicilina e provável resistência a macrolídeos/nitroimidazóis.
O manejo do Helicobacter pylori em pacientes com alergia grave à penicilina representa um desafio clínico significativo. A amoxicilina é um pilar do tratamento devido à baixa taxa de resistência. Na sua ausência e após falha de um esquema contendo claritromicina e metronidazol, a probabilidade de resistência dupla é alta. A Terapia Quádrupla com Bismuto contorna essa resistência ao utilizar tetraciclina e o efeito aditivo do bismuto. Além disso, a presença de úlcera pré-pilórica e metaplasia intestinal reforça a necessidade absoluta de erradicação para prevenir a progressão para adenocarcinoma gástrico e recorrência ulcerosa.
O subcitrato de bismuto possui ação bactericida direta contra o H. pylori, além de agir sinergicamente com antibióticos, ajudando a superar a resistência bacteriana, especialmente ao metronidazol. Em esquemas de retratamento ou quando há resistência conhecida a macrolídeos, a terapia quádrupla contendo bismuto apresenta taxas de erradicação superiores a 90%, sendo uma estratégia robusta para casos complexos.
Para pacientes com alergia verdadeira (IgE mediada) à penicilina, a amoxicilina deve ser evitada. As opções incluem a terapia quádrupla com bismuto (IBP + Bismuto + Tetraciclina + Metronidazol) ou esquemas baseados em levofloxacino. No entanto, devido à crescente resistência às quinolonas, a terapia quádrupla com bismuto é preferida como primeira linha para alérgicos ou como terapia de resgate após falha de esquemas contendo claritromicina.
A falha terapêutica geralmente decorre de má adesão ou resistência bacteriana. A conduta envolve evitar antibióticos já utilizados anteriormente (como a claritromicina), prolongar o tempo de tratamento para 14 dias e utilizar esquemas mais potentes, como a terapia quádrupla com bismuto. A confirmação da erradicação deve ser feita sempre após 4 semanas do fim do tratamento, preferencialmente por métodos não invasivos (teste respiratório ou antígeno fecal) ou EDA se indicada.
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