CEREM - Comissão Estadual de Residência Médica de Alagoas — Prova 2021
Paciente, 55 anos de idade, sem comorbidades, foi submetida a histerectomia total por leiomiomatose uterina há 11 anos. Vem em consulta médica pois há 8 meses vem queixando de fogachos e insônia, além de ressecamento vaginal que antes não apresentava. Trouxe mamografia recente: BIRADS 3. A mamografia do ano anterior apresentava a mesma imagem sem modificação de características ou volume. Também trouxe resultado de densitometria óssea realizada recentemente evidenciando T score: -0,8 DP (desvio padrão) em fêmur proximal e T score: -0,4 DP em coluna lombar. Ao exame físico sem alterações. PA: 115x75mmHg e FC: 72bpm. A paciente deseja tratamento para os sintomas.Indique a melhor conduta com relação ao tratamento para os sintomas climatéricos da paciente.
Paciente histerectomizada → Terapia Hormonal apenas com Estrogênio (sem Progesterona).
A progesterona na terapia hormonal serve exclusivamente para proteção endometrial; em mulheres sem útero, o estrogênio isolado é o padrão para tratar fogachos e atrofia.
A transição para a menopausa (climatério) é caracterizada pela queda dos níveis de estrogênio, resultando em sintomas vasomotores (fogachos), distúrbios do sono e atrofia urogenital. A Terapia Hormonal (TH) é o tratamento mais eficaz para esses sintomas. A decisão terapêutica deve ser individualizada, considerando a idade da paciente (idealmente iniciada antes dos 60 anos ou dentro de 10 anos após a menopausa - a 'janela de oportunidade') e a presença de útero. Para mulheres histerectomizadas, a estrogenioterapia isolada é a escolha ideal. O estrogênio atua nos receptores hipotalâmicos para reduzir os fogachos e nos receptores vaginais para melhorar o trofismo. Além disso, a TH auxilia na preservação da massa óssea, embora no caso em questão a densitometria mostre ossos saudáveis (T-score > -1.0). A avaliação mamográfica é mandatória antes do início da TH; achados estáveis de BI-RADS 3 permitem a prescrição, desde que mantido o seguimento radiológico adequado.
O principal objetivo da adição de progesterona (ou progestagênios) à terapia hormonal (TH) no climatério é a proteção do endométrio contra a hiperplasia e o câncer de endométrio induzidos pelo estrogênio isolado. Em pacientes que foram submetidas à histerectomia total, não há mais tecido endometrial para proteger. O uso desnecessário de progesterona em esquemas combinados está associado a um aumento discreto, porém estatisticamente significativo, no risco de câncer de mama em comparação ao uso de estrogênio isolado. Portanto, para mulheres sem útero, a estrogenioterapia isolada é a conduta padrão, sendo mais segura e eficaz para o controle dos sintomas.
Não, a classificação BI-RADS 3 (achados provavelmente benignos) não é uma contraindicação absoluta para o início ou manutenção da terapia hormonal. No caso descrito, a lesão é estável há pelo menos um ano, o que reforça sua natureza benigna. A conduta para BI-RADS 3 é o acompanhamento semestral por um período de dois anos para confirmar a estabilidade. Se a paciente apresenta sintomas climatéricos intensos que impactam sua qualidade de vida (como fogachos e insônia) e não possui contraindicações maiores (como histórico pessoal de câncer de mama ou trombose ativa), a TH pode ser iniciada com monitoramento clínico e radiológico rigoroso.
A escolha da via de administração depende do perfil de risco da paciente. A via oral sofre o efeito de primeira passagem hepática, o que aumenta a produção de fatores de coagulação e proteínas transportadoras, elevando levemente o risco de tromboembolismo venoso (TEV) e doença biliar. A via transdérmica (gel ou adesivo) evita o metabolismo hepático inicial, mantendo níveis hormonais mais estáveis e apresentando um perfil de segurança cardiovascular e tromboembólica superior, sendo preferível em pacientes hipertensas, fumantes, obesas ou com risco aumentado de trombose. No entanto, para uma paciente saudável e sem comorbidades como a do caso, ambas as vias são opções válidas.
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