HE Jayme Neves - Hospital Escola Jayme dos Santos Neves (ES) — Prova 2025
Paciente masculino, 65 anos de idade, com histórico de úlcera péptica, apresenta hematêmese e choque hipovolêmico. Após estabilização inicial, a endoscopia revela uma úlcera duodenal com um vaso visível sangrando ativamente. Assinale, dentre as alternativas abaixo, a próxima etapa recomendada no manejo do paciente:
HDA por úlcera com estigmas de alto risco (Forrest Ia, Ib, IIa) → Terapia endoscópica hemostática é mandatória para prevenir ressangramento.
Na hemorragia digestiva alta (HDA) por úlcera péptica, a endoscopia é diagnóstica e terapêutica. A presença de um vaso visível não sangrante (Forrest IIa) indica um alto risco de ressangramento (cerca de 50%), tornando a intervenção hemostática endoscópica (ex: clipagem, termocoagulação) uma etapa essencial do tratamento.
A hemorragia digestiva alta (HDA) por úlcera péptica é uma emergência médica comum e potencialmente fatal. O manejo inicial é focado na estabilização hemodinâmica do paciente, com ressuscitação volêmica (cristaloides e hemoderivados, se necessário) e correção de coagulopatias. A administração de inibidores de bomba de prótons (IBP) em dose alta por via endovenosa também é uma medida inicial crucial. Após a estabilização, a endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser realizada, idealmente nas primeiras 24 horas. A EDA tem um papel duplo: diagnóstico, identificando a fonte do sangramento, e terapêutico, permitindo a hemostasia. A aparência da úlcera na endoscopia é classificada segundo os critérios de Forrest, que predizem o risco de ressangramento e guiam a terapia. Úlceras com estigmas de alto risco, como sangramento ativo (Forrest I) ou um vaso visível não sangrante (Forrest IIa), exigem terapia endoscópica hemostática. Diversas modalidades podem ser empregadas, como a injeção de soluções vasoconstritoras (adrenalina), métodos térmicos ou a aplicação de dispositivos mecânicos como hemoclipes. A terapia endoscópica bem-sucedida reduz significativamente as taxas de ressangramento, a necessidade de cirurgia e a mortalidade.
A classificação de Forrest estratifica o risco de ressangramento de uma úlcera péptica. Forrest I indica sangramento ativo (Ia em jato, Ib babando), Forrest II indica sinais de sangramento recente (IIa vaso visível, IIb coágulo aderido, IIc hematina), e Forrest III indica base clara sem sinais de sangramento. Os tipos I e IIa são de altíssimo risco.
Os métodos incluem terapia de injeção (adrenalina), terapias térmicas (eletrocoagulação, plasma de argônio) e terapias mecânicas (hemoclipes, ligadura elástica). A terapia combinada, como injeção de adrenalina seguida pela aplicação de hemoclipes, é frequentemente utilizada para aumentar a eficácia.
A cirurgia de emergência é reservada para casos de instabilidade hemodinâmica persistente apesar da ressuscitação agressiva, falha da terapia endoscópica em controlar o sangramento (geralmente após duas tentativas), ou em casos de ressangramento após hemostasia inicial bem-sucedida.
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