IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Mulher, de 32 anos de idade, iniciou quadro de dispneia súbita seguida de síncope, que ocorreu enquanto estava em casa cozinhando há cerca de 30 minutos. No momento, refere manter dispneia em repouso e palpitação. É previamente hígida e não usa medicações contínuas. No exame físico apresentava pressão arterial de 112×78mmHg, frequência cardíaca de 126bpm, temperatura axilar de 35,3ºC, frequência respiratória de 34irpm e saturação de oxigênio inicial de 86% em ar ambiente, que subiu para 95% após administração de oxigênio 3L/min, via cateter nasal. Foi feita uma angiotomografia de tórax, que evidenciou um trombo na artéria pulmonar direita. Também foi feito um a ecocardiograma point-of-care, que mostrou sobrecarga ventricular direita e dosagem de troponina ultrassensível de 1567ng/L. Qual é a classificação de risco e a conduta inicial que deve ser adotada neste momento?
TEP com estabilidade hemodinâmica + disfunção de VD/lesão miocárdica = Risco intermediário-alto → Anticoagulação plena.
Um paciente com TEP hemodinamicamente estável (normotenso), mas com evidência de sobrecarga de ventrículo direito (ecocardiograma) e/ou lesão miocárdica (troponina elevada), é classificado como de risco intermediário-alto. A conduta inicial é anticoagulação plena, reservando-se a trombólise para pacientes com instabilidade hemodinâmica (alto risco).
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma condição grave que exige estratificação de risco imediata para guiar a terapêutica. A classificação de risco se baseia em três pilares: estabilidade hemodinâmica, presença de disfunção do ventrículo direito (VD) e elevação de biomarcadores de lesão miocárdica (troponinas) e estresse de parede (BNP/NT-proBNP). Pacientes com instabilidade hemodinâmica (hipotensão persistente, PAS < 90 mmHg) são classificados como de alto risco (ou TEP maciço) e têm indicação de terapia de reperfusão imediata, preferencialmente com trombólise sistêmica. Por outro lado, pacientes hemodinamicamente estáveis são estratificados em risco baixo ou intermediário. O risco intermediário é definido pela presença de disfunção de VD (vista na angio-TC ou ecocardiograma) e/ou elevação de biomarcadores. Este grupo é ainda subdividido em intermediário-baixo (apenas um dos dois presente) e intermediário-alto (ambos presentes). No caso apresentado, a paciente está normotensa, mas apresenta tanto disfunção de VD no ecocardiograma quanto troponina elevada, caracterizando um TEP de risco intermediário-alto (ou submassivo). A conduta padrão para esses casos é a anticoagulação plena imediata e monitorização intensiva. A trombólise não é indicada de rotina, sendo considerada apenas em casos de deterioração clínica ou hemodinâmica, devido ao risco de sangramento associado.
Um TEP é classificado como de risco intermediário-alto quando o paciente está hemodinamicamente estável, mas apresenta evidência de disfunção do ventrículo direito (VD) em exames de imagem (angio-TC ou ecocardiograma) e elevação de biomarcadores de lesão miocárdica (troponina).
A conduta inicial é a anticoagulação plena imediata, geralmente com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) ou heparina não fracionada, seguida de monitorização rigorosa em ambiente de terapia intensiva ou unidade intermediária, para detectar qualquer sinal de deterioração hemodinâmica.
Embora ambos possam cursar com dor torácica, dispneia e troponina elevada, o TEP frequentemente apresenta dispneia súbita como sintoma predominante e pode ter sinais de TVP. O ECG no TEP pode mostrar o padrão S1Q3T3 ou sobrecarga de câmaras direitas, enquanto no IAM são mais comuns as alterações do segmento ST. A angiotomografia de tórax confirma o TEP.
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