Tempestade Tireoidiana por Imunoterapia: Diagnóstico e Manejo

HSM - Hospital Santa Marta (DF) — Prova 2020

Enunciado

Um paciente de 42 anos de idade, com história de melanoma metastático em remissão da doença após início do tratamento oncológico, procurou o serviço do pronto-socorro com um quadro de náusea, vômitos e ansiedade intratáveis. Ela havia iniciado terapia dupla com nivolumabe e ipilimumabe há um mês, e sua última dose foi há uma semana. Ela negou uso de álcool ou drogas ilícitas. Na apresentação, estava febril a 38 ºC, com FC = 146 bpm, FR = 18 irpm, SatO2 = 98% em ar ambiente e PA = 140 mmHg x 100 mmHg. Ao exame, a paciente estava agitada e extremamente ansiosa, com exoftalmia leve, mas acordada, alerta e orientada, sem distensão venosa jugular, sem edema periférico, com exame cardíaco normal e sons claros ao exame pulmonar. O hemograma inicial completo, o painel metabólico básico, a lipase, a função renal, o ácido úrico e o exame de urina estavam normais. O teste de gravidez foi negativo. As hemoculturas foram obtidas e mostraram-se negativas às 48 horas. Um eletrocardiograma mostrou taquicardia sinusal. Os testes de função tireoidiana foram: TSH = 0,062 µU/mL (VR = 0,5 a 5,4) e T4 livre = 16,4 ng/dL (variação normal de 1,5 a 3,5 ng/dL). Um ultrassom da tireoide revelou heterogeneidade difusa da tireóide consistente com tireoidite inespecífica. Acerca desse caso clínico e tendo em vista os conhecimentos médicos correlatos, assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) A paciente manifesta quadro de choque séptico após tratamento oncológico. A sepse ocasiona diminuição dos níveis séricos do hormônio tireoidiano e menor liberação de catecolaminas.
2. B) A paciente tem quadro de reação de liberação de citoquinas, induzida pelos inibidores de TNF alfa (ipilimumab, com supressão transitória da função tireoideana.
3. C) O nivolumabe e o ipilimumab são inibidores de TNF alfa; assim, o quadro clínico da paciente é compatível com síndrome de lise tumoral.
4. D) As manifestações clínicas da paciente são compatíveis com um quadro de insuficiência adrenal aguda secundária ao tratamento oncológico.
5. E) A paciente apresenta quadro de tempestade tireoideana e deve iniciar com propranolol 60 mg a cada seis horas, para obter controle adequado da frequência cardíaca, hidrocortisona 100 mg a cada oito horas e metimazol 20 mg a cada oito horas.

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