Tempestade Tireoidiana por Imunoterapia: Diagnóstico e Manejo

HSM - Hospital Santa Marta (DF) — Prova 2020

Enunciado

Um paciente de 42 anos de idade, com história de melanoma metastático em remissão da doença após início do tratamento oncológico, procurou o serviço do pronto-socorro com um quadro de náusea, vômitos e ansiedade intratáveis. Ela havia iniciado terapia dupla com nivolumabe e ipilimumabe há um mês, e sua última dose foi há uma semana. Ela negou uso de álcool ou drogas ilícitas. Na apresentação, estava febril a 38 ºC, com FC = 146 bpm, FR = 18 irpm, SatO2 = 98% em ar ambiente e PA = 140 mmHg x 100 mmHg. Ao exame, a paciente estava agitada e extremamente ansiosa, com exoftalmia leve, mas acordada, alerta e orientada, sem distensão venosa jugular, sem edema periférico, com exame cardíaco normal e sons claros ao exame pulmonar. O hemograma inicial completo, o painel metabólico básico, a lipase, a função renal, o ácido úrico e o exame de urina estavam normais. O teste de gravidez foi negativo. As hemoculturas foram obtidas e mostraram-se negativas às 48 horas. Um eletrocardiograma mostrou taquicardia sinusal. Os testes de função tireoidiana foram: TSH = 0,062 µU/mL (VR = 0,5 a 5,4) e T4 livre = 16,4 ng/dL (variação normal de 1,5 a 3,5 ng/dL). Um ultrassom da tireoide revelou heterogeneidade difusa da tireóide consistente com tireoidite inespecífica. Acerca desse caso clínico e tendo em vista os conhecimentos médicos correlatos, assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) A paciente manifesta quadro de choque séptico após tratamento oncológico. A sepse ocasiona diminuição dos níveis séricos do hormônio tireoidiano e menor liberação de catecolaminas.
2. B) A paciente tem quadro de reação de liberação de citoquinas, induzida pelos inibidores de TNF alfa (ipilimumab, com supressão transitória da função tireoideana.
3. C) O nivolumabe e o ipilimumab são inibidores de TNF alfa; assim, o quadro clínico da paciente é compatível com síndrome de lise tumoral.
4. D) As manifestações clínicas da paciente são compatíveis com um quadro de insuficiência adrenal aguda secundária ao tratamento oncológico.
5. E) A paciente apresenta quadro de tempestade tireoideana e deve iniciar com propranolol 60 mg a cada seis horas, para obter controle adequado da frequência cardíaca, hidrocortisona 100 mg a cada oito horas e metimazol 20 mg a cada oito horas.

Pérola Clínica

Inibidores de checkpoint (nivolumabe/ipilimumabe) → tireoidite imunomediada → tempestade tireoidiana = propranolol, hidrocortisona, metimazol.

Resumo-Chave

A imunoterapia com inibidores de checkpoint pode induzir tireoidite autoimune, levando a hipertireoidismo e, em casos graves, tempestade tireoidiana. A apresentação clínica é de tireotoxicose exacerbada, exigindo tratamento agressivo para controlar os sintomas e a produção hormonal.

Contexto Educacional

A tempestade tireoidiana é uma emergência endócrina grave, caracterizada por uma descompensação aguda e potencialmente fatal da tireotoxicose. Sua incidência tem aumentado em pacientes oncológicos devido ao uso crescente de inibidores de checkpoint imunológico, como nivolumabe e ipilimumabe, que podem induzir tireoidite imunomediada. O reconhecimento precoce é crucial para a sobrevida do paciente. A fisiopatologia da tireoidite induzida por imunoterapia envolve a ativação do sistema imune contra as células tireoidianas, levando a uma fase inicial de liberação excessiva de hormônios tireoidianos (hipertireoidismo) seguida por uma fase de hipotireoidismo. As manifestações clínicas da tempestade tireoidiana incluem febre, taquicardia, hipertensão, agitação, disfunção gastrointestinal e, em casos graves, comprometimento neurológico e cardiovascular. O diagnóstico é clínico, suportado por TSH suprimido e T4 livre muito elevado, e ultrassom da tireoide pode mostrar heterogeneidade difusa. O tratamento da tempestade tireoidiana é agressivo e multifacetado, visando controlar os sintomas e bloquear a produção e liberação de hormônios. Inclui beta-bloqueadores (propranolol) para controle da frequência cardíaca, antitireoidianos (metimazol ou propiltiouracil) para inibir a síntese hormonal, iodeto para bloquear a liberação hormonal e corticosteroides (hidrocortisona) para suporte adrenal e modulação da resposta inflamatória. Medidas de suporte como hidratação e controle da febre são igualmente importantes para o prognóstico.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais e sintomas da tempestade tireoidiana induzida por imunoterapia?

Os sinais incluem febre, taquicardia, hipertensão, agitação, ansiedade, exoftalmia leve, náuseas, vômitos e, em casos graves, disfunção de múltiplos órgãos. É uma exacerbação grave da tireotoxicose.

Qual a conduta inicial para um paciente com tempestade tireoidiana?

A conduta inicial envolve beta-bloqueadores (propranolol) para controle da frequência cardíaca, antitireoidianos (metimazol ou propiltiouracil) para bloquear a síntese hormonal, iodeto para bloquear a liberação hormonal e corticosteroides (hidrocortisona) para suporte adrenal e anti-inflamatório.

Como diferenciar a tireoidite imunomediada de outras causas de hipertireoidismo?

A tireoidite imunomediada é um diagnóstico de exclusão em pacientes em uso de imunoterapia que desenvolvem hipertireoidismo. A história clínica de uso de inibidores de checkpoint e a exclusão de outras causas (como Doença de Graves ou tireoidite subaguda) são fundamentais, além dos exames laboratoriais e de imagem.

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