FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2025
O tratamento cirúrgico da hérnia inguinal é o procedimento mais realizado ao redor do mundo, com cerca de 20 milhões de cirurgias por ano. Em relação às técnicas de correção de hérnia, assinale a alternativa que apresenta aquela que tem como princípio a colocação de pré-peritoneal:
Técnica de Kugel = abordagem posterior/pré-peritoneal para correção de hérnia inguinal.
A técnica de Kugel utiliza uma abordagem aberta para posicionar uma tela no espaço pré-peritoneal, reforçando todo o orifício miopectíneo de Fruchaud, diferentemente das técnicas anteriores (onlay).
A evolução do tratamento cirúrgico das hérnias inguinais partiu de reparos com tensão (como Bassini e Shouldice) para reparos sem tensão com uso de próteses (telas). A técnica de Kugel, descrita por Robert Kugel, representa a abordagem aberta para o espaço pré-peritoneal. O diferencial desta técnica é o uso de uma tela específica, muitas vezes com um anel de memória, que ajuda na sua expansão dentro do espaço retroperitoneal através de uma pequena incisão transversa acima do anel inguinal interno. Anatomicamente, o sucesso da técnica depende da criação de um espaço adequado entre a fáscia transversalis e o peritônio. Ao cobrir o orifício miopectíneo de Fruchaud, a técnica de Kugel protege contra todos os tipos de hérnias da virilha. É uma alternativa valiosa à hernioplastia laparoscópica (TAPP ou TEP), especialmente em pacientes que possuem contraindicações à anestesia geral ou ao pneumoperitônio, permitindo um reparo posterior robusto sob anestesia local ou regional.
O espaço pré-peritoneal, também conhecido como espaço de Bogros na região inguinal, é o plano anatômico localizado entre a fáscia transversalis e o peritônio parietal. Na cirurgia de hérnia, este espaço é de extrema importância pois permite a colocação de telas que cobrem todos os locais potenciais de herniação na região inguinocrural: as fóveas laterais (hérnias indiretas), mediais (hérnias diretas) e o anel femoral (hérnias femorais). O reforço neste plano aproveita a pressão intra-abdominal para manter a tela no lugar (princípio de Pascal), o que teoricamente reduz o risco de deslocamento e recidiva em comparação com reforços puramente anteriores.
A técnica de Kugel oferece a vantagem de cobrir todo o orifício miopectíneo de Fruchaud através de uma incisão menor e sem a necessidade de dissecação extensa do cordão espermático, o que pode reduzir a incidência de dor crônica pós-operatória (inguinodinia) relacionada à manipulação nervosa. Enquanto a técnica de Lichtenstein é o padrão-ouro para reparo anterior 'tension-free', ela foca primariamente na parede posterior do canal inguinal. A técnica de Kugel, por ser pré-peritoneal, trata simultaneamente hérnias inguinais e femorais, sendo uma excelente opção para hérnias recidivadas após reparo anterior ou quando se deseja evitar a via laparoscópica mas manter os benefícios do plano posterior.
Como qualquer procedimento cirúrgico para hérnia inguinal, as complicações incluem seroma, hematoma e infecção de ferida operatória. Especificamente na técnica de Kugel, devido à colocação da tela no espaço pré-peritoneal, pode haver um risco teórico de lesão de vasos epigástricos ou do ducto deferente se a dissecação não for precisa. A dor crônica, embora menos frequente que em técnicas de sutura, ainda pode ocorrer. Além disso, por ser uma técnica 'cega' em relação ao posicionamento exato da tela (diferente da laparoscopia), exige uma curva de aprendizado para garantir que a tela esteja bem estendida e não dobrada, o que poderia levar à recidiva.
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