Manejo da Taquicardia Ventricular Sustentada Instável

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

Um homem de 55 anos, com histórico de infarto agudo do miocárdio há 2 anos e fração de ejeção de 30%, chega ao pronto-socorro com palpitações intensas, tontura e sensação de desmaio iminente. Ao exame, ele apresenta pressão arterial de 90x60 mmHg e frequência cardíaca de 160 bpm. O eletrocardiograma revela complexos largos e regulares a uma frequência de 160 bpm, sugerindo taquicardia ventricular sustentada (TVS). O paciente está consciente, mas com sinais de má perfusão. Qual a conduta inicial mais apropriada para este paciente?

Alternativas

1. A) Administrar amiodarona intravenosa e observar a resposta.
2. B) Realizar cardioversão elétrica sincronizada de emergência, devido à instabilidade hemodinâmica.
3. C) Administrar adenosina para diferenciar entre taquicardia ventricular e supraventricular com aberrância.
4. D) Tentar manobras vagais inicialmente para reduzir a frequência cardíaca.
5. E) Administrar lidocaína intravenosa para controle imediato da arritmia.

Pérola Clínica

Taquicardia de complexo largo + Instabilidade (Hipotensão/Má perfusão) → Cardioversão Elétrica Sincronizada imediata.

Resumo-Chave

Em pacientes com taquicardia ventricular sustentada e sinais de instabilidade hemodinâmica, a terapia elétrica precede qualquer tentativa farmacológica para evitar colapso circulatório.

Contexto Educacional

A Taquicardia Ventricular Sustentada (TVS) é definida por episódios de TV que duram mais de 30 segundos ou exigem intervenção por instabilidade. Em pacientes com cardiopatia estrutural prévia, como o infarto agudo do miocárdio e disfunção sistólica, a TVS é frequentemente causada por reentrada em torno de cicatrizes miocárdicas. O reconhecimento da instabilidade é o passo mais crítico no manejo de emergência. O protocolo do ACLS enfatiza que, diante de frequências cardíacas > 150 bpm associadas a sintomas graves, a sincronização do choque é vital. A carga inicial recomendada para TV monomórfica instável varia de 100J a 200J (bifásico). A sedação deve ser considerada se o estado de consciência permitir, mas não deve retardar o choque em casos de instabilidade extrema.

Perguntas Frequentes

Quando indicar cardioversão elétrica na taquicardia ventricular?

A cardioversão elétrica sincronizada está indicada sempre que houver taquicardia ventricular com sinais de instabilidade hemodinâmica, como hipotensão arterial, alteração aguda do nível de consciência, sinais de choque, dor torácica isquêmica ou insuficiência cardíaca aguda. Em pacientes estáveis, pode-se considerar o uso de antiarrítmicos como a amiodarona ou procainamida, mas a presença de má perfusão ou pressão arterial limítrofe em um paciente com disfunção ventricular prévia (FE 30%) torna a intervenção elétrica prioritária e mais segura.

Qual a diferença entre cardioversão e desfibrilação na TV?

A cardioversão é sincronizada com a onda R do eletrocardiograma para evitar o fenômeno R sobre T, que pode induzir fibrilação ventricular; é usada em taquiarritmias com pulso (mesmo que instáveis). A desfibrilação é a entrega de choque não sincronizado, indicada apenas em ritmos de parada cardiorrespiratória (TV sem pulso ou Fibrilação Ventricular). No caso clínico, o paciente está consciente e tem pulso (PA 90x60), logo, o choque deve ser obrigatoriamente sincronizado.

Por que não usar adenosina neste caso?

A adenosina é utilizada primariamente em taquicardias de complexo estreito (supraventriculares) ou em taquicardias de complexo largo se forem comprovadamente supraventriculares com aberrância e o paciente estiver estável. Em um paciente com histórico de infarto e fração de ejeção reduzida, a probabilidade estatística de uma taquicardia de complexo largo ser ventricular é superior a 90%. Além disso, a instabilidade hemodinâmica contraindica manobras diagnósticas farmacológicas, exigindo tratamento imediato com cardioversão.

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