HOS/BOS - Hospital Oftalmológico de Sorocaba - Banco de Olhos (SP) — Prova 2022
Lactente, 5 meses, é atendido em pronto-socorro pediátrico, com queixa materna de estar hipoativo e “mamando menos”. Está pálido, pouco responsivo, com cianose labial e de extremidades. No exame físico, está afebril, com diminuição do nível de consciência, com frequência respiratória de 68 movimentos/minuto e oximetria evidenciando saturação de O₂ de 85%. PA inaudível. Os pulsos periféricos são finos e o tempo de enchimento capilar de 5 segundos. Um eletrocardiograma é obtido: frequência cardíaca (checada no monitor) de 234 batimentos/minuto, QRS estreito, ritmo regular e dificuldade de visualização da onda P.O diagnóstico e a próxima conduta são, respectivamente,
Lactente com choque + Taquicardia QRS estreito, regular, FC > 220 bpm → Taquicardia Supraventricular (TSV) instável = Cardioversão Sincronizada.
O lactente apresenta sinais claros de choque (hipoatividade, palidez, cianose, PA inaudível, pulsos finos, TEC prolongado) e uma taquicardia de QRS estreito, regular, com frequência cardíaca muito elevada (234 bpm), e dificuldade de visualização da onda P. Este quadro é clássico de Taquicardia Supraventricular (TSV) com instabilidade hemodinâmica. Nesses casos, a conduta de escolha é a cardioversão sincronizada imediata.
A taquicardia supraventricular (TSV) é a arritmia mais comum em lactentes e crianças, caracterizada por uma frequência cardíaca muito elevada, geralmente acima de 220 bpm em lactentes, com QRS estreito e ritmo regular. A importância clínica reside na sua capacidade de levar rapidamente à instabilidade hemodinâmica e choque cardiogênico, especialmente em lactentes, devido à imaturidade do miocárdio e à dependência da frequência cardíaca para o débito cardíaco. O reconhecimento precoce e a intervenção adequada são cruciais para prevenir morbidade e mortalidade. O diagnóstico da TSV em lactentes baseia-se na apresentação clínica de taquicardia com sinais de má perfusão (palidez, cianose, pulsos finos, tempo de enchimento capilar prolongado, hipotensão) e no eletrocardiograma (ECG) que mostra QRS estreito, ritmo regular e ausência ou dificuldade de visualização da onda P. A diferenciação com taquicardia sinusal é vital, pois esta última geralmente tem ondas P visíveis e uma frequência cardíaca que raramente atinge os níveis extremos da TSV. A fisiopatologia da TSV envolve geralmente um circuito de reentrada no nó atrioventricular ou vias acessórias. O manejo da TSV depende da estabilidade hemodinâmica do paciente. Em lactentes com sinais de choque, como descrito no enunciado, a conduta de escolha é a cardioversão sincronizada imediata. Esta é uma medida salvadora de vidas que restaura o ritmo sinusal. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, manobras vagais (como bolsa de gelo na face) e a administração de adenosina intravenosa são as opções de tratamento de primeira linha. O acompanhamento a longo prazo pode envolver medicação antiarrítmica ou ablação por cateter para prevenir recorrências.
Sinais de instabilidade incluem diminuição do nível de consciência, palidez, cianose, tempo de enchimento capilar prolongado (>2 segundos), pulsos periféricos finos ou ausentes, hipotensão (PA inaudível), taquipneia e má perfusão periférica. A presença desses sinais indica a necessidade de intervenção imediata.
Na taquicardia sinusal, a onda P é visível e precede cada QRS, e a frequência cardíaca geralmente não excede 220 bpm em lactentes, sendo uma resposta fisiológica ao estresse. Na TSV, a onda P é frequentemente ausente, invertida ou oculta no QRS, e a FC é tipicamente muito alta (>220 bpm em lactentes), com início e término abruptos.
A adenosina é o tratamento farmacológico de primeira linha para TSV em pacientes pediátricos hemodinamicamente estáveis. Ela atua bloqueando o nó AV, interrompendo o circuito de reentrada. Em pacientes instáveis, a cardioversão sincronizada é preferível, mas a adenosina pode ser usada se a cardioversão não estiver imediatamente disponível.
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